Proiect Hotarare pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2009
Proiect Hotarare pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anul 2009
NOTA DE FUNDAMENTARE
SECŢIUNEA 1
TITLUL PROIECTULUI DE ACT NORMATIV : Hotarare pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009
SECŢIUNEA A 2-A
MOTIVUL EMITERII ACTULUI NORMATIV (*):
- În baza dispoziţiilor art.217 alin.(2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătatii
cu modificările §i completările ulterioare, Contractul cadru se elaborează de Casa Naţională de
Asigurări de Sănatate pe baza consultării Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor
Denti§ti din România, Colegiului Farmaci§tilor din România, Ordinului Asistenţilor Medicali §i
Moa§elor din România, Ordinului Biochimi§tilor, Biologilor §i Chimi§tilor precum §i a
organizaţiilor patronale §i sindicale reprezentative din domeniul medical, până la data de 30
septembrie a anului în curs pentru anul următor, se avizează de Ministerul Sănătatii Publice §i se
aprobă prin hotărâre a Guvernului.
1. Descrierea situaţiei actuale
2. Schimbări preconizate
Modificările §i completările propuse prin
prezentul act normativ au ca determinante
principale:
■ Înregistrarea unor disfuncţionalitati in
managementul sistemului de sanatate, pe
parcursul implementarii Contractului-cadru
actual, care trebuiau corectate in vederea unui
acces mai facil al asiguratului la serviciile
medicale §i la medicamente cu §i fără
contribuţie personală în tratamentul
ambulatoriu.
■ Intrarea în vigoare a unor acte normative
cu impact asupra sistemului de asigurări
sociale de sănătate, cum ar fi:
- O.U.G. nr. 93/ 2008 pentru modificarea §i
completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătatii_________________________
Modificări impuse de unele disfuncţionalitati
în managementul sistemului de sănătate, pe
parcursul implementării Contractului-cadru
actual §i ca urmare a intrării în vigoare a unor
acte normative cu impact asupra sistemului de
asigurări sociale de sănătate:
o Au fost introduse prevederi referitoare la
contractele încheiate între furnizorii de servicii
medicale, medicamente §i dispozitive medicale
§i casele de asigurări de sanătate ca find acţiuni
O.U.G. nr. 93/ 2008 pentru modificarea §i
completarea Legii nr. 95/2006 privind reforma
în domeniul sănătatii.
o Refuzul caselor de asigurări de sănătate
de a încheia contracte se poate face numai prin
prezentarea în scris a cauzelor care au condus la
acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat
la baza refuzului.
o Reformularea prevederilor referitoare la
sumele încasate de casele de asigurări de
sănătate de la casele de pensii §i la sumele
restituite către casele de asigurări de sănătate de
furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele
anterioare anului curent, în sensul că acestea
diminuează subcapitolul de cheltuieli din care sau
suportat serviciile respective.
o În asistenţa medicală primară, medicii de
familie din localitatile urbane au obligaţia să
aibe înscrisi pe listele proprii un număr de
minimum 1000 de asiguraţi §i persoane
beneficiare ale pachetului minimal de servicii
medicale - măsură de orientare a medicilor de
familie către mediul rural.
o A fost reglementată situatia in care un
medic are mai multe specialitati clinice
confirmate prin ordin al ministrului sanatatii
publice, în sensul că acesta isi poate desfasura
activitatea in baza unui singur contract incheiat
cu casa de asigurari de sanatate, putand acorda §i
raporta servicii medicale aferente specialitatilor
respective, in conditiile in care cabinetul medical
este inregistrat in registrul unic al cabinetelor
pentru aceste specialitati.
o Formularul de bilet de trimitere către alte
specialitati, respectiv pentru internare utilizat în
sistemul asigurărilor sociale de sănătate este
formular cu regim special, unic pe ţară.
o A fost modificată prevederea conform
căreia în relaţiile contractuale cu casele de
asigurări de sănătate furnizorii de servicii
medicale paraclinice erau obligaţi să efectueze
investigaţiile medicale paraclinice numai în baza
biletului de trimitere, cu condiţia ca medicul care
a eliberat biletul de trimitere să se afle în relaţie
contractuală cu aceeasi casa de asigurări de
2
sănătate cu care se află în relaţie contractuală
furnizorul de servicii medicale paraclinice, în
sensul că medicul care a eliberat biletul de
trimitere trebuie să se afle în relaţie contractuală
cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază
administrativ-teritorială î§i desfa§oară activitatea
sau cu Casa Asigurărilor de Sănatate a Apărării,
Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale §i
Autoritatii Judecătore§ti, respectiv cu Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor, iar furnizorul de servicii
medicale paraclinice să se afle în relaţie
contractuală cu oricare din casele de asigurări de
sănătate enumerate anterior. - măsură ce permite
o mai mare accesiblitate a asiguratului la
serviciile medicale paraclinice.
o A fost introdusă o nouă prevedere conform
căreia condiţiile în care medicii de specialitate
din specialitatile paraclinice î§i pot desfa§oară
activitatea la unul sau mai mulţi furnizori aflaţi
în relaţie contractuală cu casa de asigurări de
sănătate, sunt următoarele: - furnizorii la care îsi
desfa§oară activitatea să se afle în raza
administrativ-teritorială a aceleiasi case de
asigurări de sănătate sau în raze administrativteritoriale
ale caselor de asigurări de sănătate,
învecinate;
- programul de lucru al medicului respectiv
cuprins în contractele încheiate cu casa/casele de
asigurări de sănătate nu trebuie să depa§ească
52,5 ore / săptămână;
o Au fost introduse prevederi care să
conducă la îmbunătatirea calitatii serviciilor
medicale paraclinice furnizate asiguraţilor.
o Furnizorii de servicii de medicină dentară
pot contracta cu casa de asigurări de sănătate
servicii medicale paraclinice de radiologie -
radiografii retroalveolare §i panoramice, din
fondul alocat serviciilor medicale paraclinice,
încheind în acest sens un act adiţional la
contractul de furnizare de servicii de medicină
dentară, în condiţiile stabilite prin norme.
o Prevederile conform cărora cheltuielilor
ocazionate de activitatile desfa§urate în camera de
gardă din cadrul spitalelor sunt cuprinse în
structura tarifului pe caz rezolvat au fost
completate în sensul că, acele cazuri pentru care 3
se acordă servicii medicale în camera de gardă din
cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate
prin spitalizare de zi, numai pentru cazurile
neinternate prin spitalizare continuă.
o Posibilitatea reducerii termenului de
decontare a sumelor corespunzătoare
medicamentelor cu §i fără contribuţie personală în
tratamentul ambulatoriu eliberate de farmacii, în
sensul că aceasta se poate face până la 60 de zile
calendaristice de la data depunerii facturii de către
farmacie la casa de asigurări de sănătate, pentru
medicamentele decontate din bugetul Fondului
naţional unic de asigurări sociale de sănătate
(FNUASS) - în prezent decontarea se face la 60 de
zile calendaristice de la data depunerii facturii de
către farmacie la casa de asigurări de sănătate.
o Reglementarea pentru furnizorii aflaţi în
relaţie contractuală cu casele de asigurări de
sănătate a condiţiilor de reziliere a contractelor, în
sensul introducerii de penalitati graduale până la
aplicarea măsurii de reziliere a contractului.
o Pentru medicii din centrele de dializă
private aflate în relaţie contractuală cu Casa
Naţională de Asigurări de Sănătate a fost
prevăzută posibilitatea de a elibera bilete de
trimitere către specialitatile clinice, recomandări
de internare.
o Au fost introduse prevederi referitoare la
serviciile medicale de consultaţii §i diagnostic ce
pot fi furnizate la distant!
3. Alte informaţii (**) -
SECŢIUNEA A 3-A
IMPACTUL SOCIOECONOMIC AL PROIECTULUI DE ACT NORMATIV
1. Impactul macroeconomic Nu exista
2. Impactul asupra mediului de afaceri Nu exista
3. Impactul social Îmbunătatirea accesului asiguraţilor la servicii
medicale §i la medicamente cu §i fără contribuţie
personală în tratamentul ambulatoriu
4
4. Impactul asupra mediului (***) Nu este cazul
5. Alte informaţii
SECŢIUNEA A 4-A
IMPACTUL FINANCIAR ASUPRA BUGETULUI GENERAL CONSOLIDAT, ATÂT PE
TERMEN SCURT, PENTRU ANUL CURENT, CÂT ŞI PE TERMEN LUNG (PE 5 ANI)
- mii lei -
Indicatori Anul
curent
Urmatorii 4 ani Media
pe 5
ani
1 2 3 4 5 6 7
1. Modificări ale veniturilor bugetare,
plus/minus, din care:
a) buget de stat, din acesta:
(i) impozit pe profit
(ii) impozit pe venit
b) bugete locale:
(i) impozit pe profit
c) bugetul asigurărilor sociale de stat:
(i) contribuţii de asigurări
2. Modificări ale cheltuielilor bugetare,
plus/minus, din care:
a) buget de stat, din acesta:
(i) cheltuieli de personal
(ii) bunuri şi servicii
b) bugete locale:
(i) cheltuieli de personal (ii) bunuri şi
servicii
c) bugetul asigurărilor sociale de stat:
(i) cheltuieli de personal
(ii) bunuri şi servicii
3. Impact financiar, plus/minus, din care:
a) buget de stat
b) bugete locale
4. Propuneri pentru acoperirea creşterii
cheltuielilor bugetare
5
5. Propuneri pentru a compensa reducerea
veniturilor bugetare
6. Calcule detaliate privind fundamentarea
modificărilor veniturilor şi/sau cheltuielilor
bugetare
7. Alte informaţii
SECŢIUNEA A 5-A
EFECTELE PROIECTULUI DE ACT NORMATIV ASUPRA LEGISLAŢIEI ÎN VIGOARE
1. Proiecte de acte normative suplimentare Proiect de Ordin al ministrului sănătatii publice §i
al pre§edintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănatate pentru aprobarea Normelor
metodologice de aplicare a Contractului-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2009
2. Compatibilitatea proiectului de act normativ
cu legislaţia comunitară în materie
3. Decizii ale Curţii Europene de Justiţie şi alte
documente
4. Evaluarea conformităţii:
Denumirea actului sau documentului comunitar,
numarul, data adoptarii si data publicarii
Gradul de conformitate
(se conformeaza/nu se
conformeaza)
Comentarii
5. Alte acte normative şi/sau documente
internaţionale din care decurg angajamente
6. Alte informaţii
SECŢIUNEA A 6-A
CONSULTĂRILE EFECTUATE ÎN VEDEREA ELABORĂRII PROIECTULUI DE ACT
NORMATIV
1. Informaţii privind procesul de consultare cu
organizaţii neguvernamentale, institute de
cercetare şi alte organisme implicate
Consultări cu privire la elaborarea Contractuluicadru
privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale
de sănătate pentru anul 2008, cu Colegiul
Medicilor din România, Colegiul Medicilor
Denti§ti din România, Colegiului Farmaci§tilor
din România, Ordinului Biochimi§tilor,
Biologilor §i Chimi§tilor, Ordinului Asistenţilor
6
Medicali si Moaşelor din România, precum şi a
organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative
din domeniul medical
2. Fundamentarea alegerii organizaţiilor cu care a
avut loc consultarea, precum §i a modului în care
activitatea acestor organizatii este legată de
obiectul proiectului de act normativ
Prevazute de Legea nr. 95/2006 privind reforma în
domeniul sănătatii, cu modificările §i completările
ulterioare
3. Consultările organizate cu autorităţile
administraţiei publice locale, în situaţia în care
proiectul de act normativ are ca obiect activităţi
ale acestor autorităţi, în condiţiile Hotărârii
Guvernului nr. 521/2005 privind procedura de
consultare a structurilor asociative ale
autorităţilor administraţiei publice locale la
elaborarea proiectelor de acte normative
Nu este cazul
4. Consultările desfăşurate în cadrul consiliilor
interministeriale, în conformitate cu prevederile
Hotărârii Guvernului nr. 750/2005 privind
constituirea consiliilor interministeriale
permanente
Nu este cazul
5. Informaţii privind avizarea de către:
a) Consiliul Legislativ
b) Consiliul Suprem de Apărare a Tarii
c) Consiliul Economic §i Social
d) Consiliul Concurenţei
e) Curtea de Conturi
6. Alte informaţii
SECTIUNEA A 7-A
ACTIVITATI DE INFORMARE PUBLICĂ PRIVIND ELABORAREA §I
IMPLEMENTAREA PROIECTULUI DE ACT NORMATIV
1. Informarea societăţii civile cu privire la
necesitatea elaborării proiectului de act
normativ
A fost efectuată procedura transparenţei
decizionale potrivit Legii nr. 52/2003
2. Informarea societatii civile cu privire la
eventualul impact asupra mediului în urma
implementării proiectului de act normativ,
precum §i efectele asupra sănătatii §i securitatii
cetatenilor sau diversitatii biologice
3. Alte informaţii
7
SECŢIUNEA A 8-A
MĂSURI DE IMPLEMENTARE
1. Măsurile de punere în aplicare a proiectului
de act normativ de către autoritatile
administratei publice centrale si/sau locale -
înfiinţarea unor noi organisme sau extinderea
competenţelor instituţiilor existente
2. Alte informaţii
In acest sens, a fost intocmit proiectul de Hotarare pentru aprobarea Contractului-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
pentru anul 2009, pe care il supunem spre aprobare.
MINISTRUL SANATATII PUBLICE
Gheorghe Eugen NICOLAESCU
Avizam favorabil,
Presedintele Casei Nationale de Asigurari de Sanatate,
Vasile CIURCHEA
Ministrul Economiei si Finantelor Ministrul Justitiei
Varujan VOSGANIAN Cătălin Marian PREDOIU
8
HOTĂRÂRE
pentru aprobarea contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul
2009
În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, şi al art. 217 alin.
(2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătatii, cu modificările şi
completările ulterioare,
Guvernul României adoptă prezenta hotărâre.
Art. 1. - Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009,
prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în
continuare contract-cadru.
Art. 2. (1) Casa Naţionals de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul
art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătatii, cu
modificările şi completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a
contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului
Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentişti din România, a Colegiului
Farmaciştilor din România şi a Ordinului Asistenţilor Medicali şi Moaşelor din
România, Ordinului Biochimiştilor, Biologilor şi Chimiştilor, precum şi a
organizaţiilor patronale şi sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate
prin ordin al ministrului sănătatii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate.
(2) Casa Naţionals de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de
aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale,
elaborate în termen de 30 zile de la data intrării în vigoare a normelor prevăzute la
alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei
Naţionale şi Autoritatii Judecătoreşti, care se aprobă prin ordin al ministrului
sănătatii publice şi al miniştrilor şi conducătorilor instituţiilor centrale cu reţele
sanitare proprii.
Art. 3. - Serviciile medicale, medicamentele cu şi fără contribuţie personală
şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi dispozitivele
medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în
ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori şi casele de
asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti, Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi
Autoritatii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului
Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.
Art. 4. - În domeniul asigurărilor sociale de sănătate Ministerul Sănătatii
Publice şi Casa Naţionals de Asigurări de Sănătate elaborează criteriile privind
calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor, care se referă la diagnostic şi
tratament medico-chirurgical şi stomatologic. Aceste criterii se aprobă prin ordin al
ministrului sănătatii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate şi au caracter obligatoriu pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte
cu casele de asigurări de sănătate.
Art. 5. - Relaţiile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente şi
dispozitive medicale şi casele de asigurări de sănătate sunt de natură civilă,
reprezintă acţiuni multianuale şi se stabilesc şi se desfasoară pe bază de contract. În
situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt
negociate şi stipulate în acte adiţionale. Angajamentele legale din care rezultă
obligaţii nu pot depasi creditele de angajament şi creditele bugetare aprobate.
Creditele bugetare aferente acţiunilor multianuale reprezintă limita
superioară a cheltuielilor care urmează a fi ordonanţate şi plătite în cursul
exerciţiului bugetar. Platile respective sunt aferente angajamentelor efectuate în
limita credirelor de angajament aprobate în exerciţiul bugetar curent sau în
exerciţiile bugetare anterioare.
Sumele nedecontate pentru serviciile medicale, inclusiv furnizarea de
medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a
anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe
cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs
şi se înregistrează atât la plati, cât şi la cheltuieli în anul curent din creditele
bugetare aprobate.
Totalul angajamentelor legale aferente serviciilor medicale, inclusiv
furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale în ambulatoriu, efectuate în
luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurări de sănătate, nu pot
depasi media lunară a primelor 11 luni ale anului precedent decât cu maximum
5%.
Art. 6. - (1) Prevederile prezentei hotărâri intră în vigoare la data de 1 aprilie
2009.
(2) Până la data prevăzută la alin. (1) se prelungeşte aplicarea prevederilor
Hotărârii Guvernului nr. 324/2008 pentru aprobarea Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2008, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr.
252 din 1 aprilie 2008, cu modificările şi completările ulterioare.
(3) Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare şi
dispozitivelor medicale contractate în trimestrul I al anului 2009 prin acte
adiţionale la contractele încheiate în anul 2008 de casele de asigurări de sănătate cu
2
furnizorii acestora se va face din sumele prevăzute pe domeniile de asistenţă
medicală corespunzătoare prevăzute în bugetul Fondului naţional unic de asigurări
sociale de sănătate pe anul 2009.
PRIM-MINISTRU CĂLIN
POPESCU TĂRICEANU
3
ANEXA
CONTRACT-CADRU
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009
CAPITOLUL I
Dispoziţii generale
Art. 1. - (1) Furnizorii şi casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a
municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice,
Siguranţei Naţionale şi Autoritatii Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a
Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate,
aflaţi în relaţie contractuală, au obligaţia să respecte prevederile prezentului
contract-cadru şi ale normelor metodologice de aplicare a prezentului contractcadru,
elaborate de Casa Naţionals de Asigurări de Sănătate, în temeiul art. 217
alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătatii, cu
modificările şi completările ulterioare, denumite în continuare norme.
(2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea
măsurilor prevăzute în contractele de furnizare de servicii medicale, de
medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de
dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţional
în ambulatoriu, încheiate între furnizori şi casele de asigurări de sănătate.
Art. 2. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de
medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi de
dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul
contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile
contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.
Art. 3. - (1) Casele de asigurări de sănătate comunică termenele de depunere
a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare,
necesare încheierii şi negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de
medicamente şi unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi de
dispozitive medicale în ambulatoriu, prin afişare la sediile instituţiilor, publicare pe
paginile web ale acestora şi anunţ în mass-media.
(2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale şi furnizorii de
medicamente şi unele materiale sanitare depun cererile însoţite de documentele
prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii şi negocierii
contractelor, la alte termene decât cele stabilite şi comunicate de către casele de
asigurări de sănătate şi nu participă la negocierea şi încheierea contractelor în
4
termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfasura
activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de
contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forta majoră, confirmate
de autoritatea publică competentă, potrivit legii, şi notificate de îndată casei de
asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate pot stabili şi alte termene de
contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente şi unele
materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în
ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenta.
Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze
contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor şi a unor materiale sanitare
în tratamentul ambulatoriu, precum şi a dispozitivelor medicale destinate
recuperării unor deficienţe organice sau funcţional în ambulatoriu contractate,
conform contractelor încheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte sau de a
deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în
scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la
baza refuzului, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data
solicitării, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plată.
(3) Litigiile dintre furnizori şi casele de asigurări de sănătate se soluţionează
de către Comisia de arbitraj, organizată conform reglementărilor legale în vigoare,
sau, după caz, de către instanţele de judecată.
Art. 5. - (1) În cazul în care contractul dintre furnizori şi casele de asigurări
de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de
asigurări de sănătate şi, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au
existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de
sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la
următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării
contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele
încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de
sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.
(2) În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeaşi casă de
asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru,
nominalizate în contract, prevederile alin.(1) se aplică corespunzător pentru fiecare
dintre punctele de lucru.
Art. 6. - (1) Organizarea şi efectuarea controlului furnizării serviciilor
medicale, medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu şi
dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţionals de Asigurări de
Sănătate şi casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa şi
reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentişti
din România, Colegiului Farmaciştilor din România şi ai Ordinului Asistenţilor
Medicali şi Moaşelor din România.
5
(2) Controlul calitatii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către
furnizori se organizează de către Casa Naţionals de Asigurări de Sănătate şi casele
de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul
Sănătatii Publice şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.
(3) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se
organizează şi se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceştia
se află în relaţii contractuale.
(4) În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate, notificarea va fi transmisă furnizorului în termen de 10 zile
calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţională de
Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate.
Art. 7. - (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de
control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenta financiar-contabilă a
serviciilor furnizate şi documentele justificative privind sumele decontate din
Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control actele de
evidenta financiar-contabilă a serviciilor furnizate şi documentele justificative
privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate
se sancţionează conform legii şi conduce la rezilierea de plin drept a contractului
de furnizare de servicii.
Art. 8. - (1) Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unitatilor sanitare de
medicina muncii-boli profesionale, cu personalitate juridică, şi a secţiilor de boli
profesionale, precum şi a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura
spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru cazurile ce
reprezintă accidente de muncă şi boli profesionale şi să le comunice lunar caselor
de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală. Până la stabilirea
caracterului "de muncă" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii,
conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale cât şi a
medicamentelor şi unor materiale sanitare acordate persoanelor în cauză se suportă
din bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, urmând ca
decontarea să se realizeze ulterior din contribuţiile de asigurări pentru accidente de
muncă şi boli profesionale, după caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru
anul curent reconstituie platile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru
perioadele anterioare anului curent diminueaza subcapitolul de cheltuieli din care
s-au suportat serviciile medicale respective.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe
distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse
prejudicii sau daune sănătatii de către alte persoane şi au obligaţia să comunice
lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală aceste
evidenţe, în vederea decontării, precum şi cazurile pentru care furnizorii de servicii
medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate
de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către
casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru anul
6
curent, reconstituie platile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de
către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent,
diminueaza subcapitolul de cheltuieli din care s-au suportat serviciile medicale
respective.
ART. 9. - (1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele
materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu precum şi de dispozitive medicale
destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţional în ambulatoriu au
obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor din statele membre ale
Uniunii Europene/ Spaţiului Economic European şi din alte state cu care România
a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi
în domeniul sănătatii, care au dreptul şi beneficiază de servicii medicale acordate
pe teritoriul României şi au obligaţia să transmits lunar caselor de asigurări de
sănătate cu care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă
cheltuielile efectiv realizate, precum şi documentele care au deschis dreptul la
servicii medicale.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente şi unele materiale
sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi de dispozitive medicale în
ambulatoriu au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale pacienţilor din
statele membre ale Uniunii Europene / Spaţiului Economic European, titulari ai
cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai
formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, precum
şi din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau
protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătatii, care beneficiază de
servicii medicale acordate pe teritoriul României şi au obligaţia să raporteze lunar
caselor de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale serviciile
medicale acordate pentru această categorie de persoane.
ART. 10. - Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru,
autoritatilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti sunt exercitate
şi de către direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele şi
instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.
ART. 11. - (1) Toate documentele care stau la baza încheierii contractelor
sunt certificate pentru conformitate cu originalul prin semnătura reprezentantului
legal al furnizorului.
(2) Documentele care stau la baza decontării serviciilor medicale, a
medicamentelor şi a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum şi
a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică prin semnătura
reprezentanţilor legali ai furnizorilor, care răspund de exactitatea şi realitatea
datelor raportate.
CAPITOLUL II Dispoziţii generale şi
condiţii specifice pentru furnizorii de servicii medicale
7
SECJIUNEA 1 Condiţii
de eligibilitate
ART. 12. - În vederea intrării în relaţii contractual cu casele de asigurări de
sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele
condiţii:
a) să fie organizaţi în una dintre structurile aprobate conform prevederilor
legale în vigoare;
b) să fie autorizaţi şi evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
SECJIUNEA a 2-a
Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale
ART. 13 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de
servicii medicale şi casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul
legal, pe baza următoarelor documente:
a) certificatul de înregistrare în registrul unic al cabinetelor medicale, pentru
furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind
organizarea şi funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările şi
completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare şi organizare, respectiv
actul de înfiinţare sau organizare, după caz;
b) autorizaţia sanitară de funcţionare sau, după caz, raportul de inspecţie
eliberat de autoritatea de sănătate publică prin care se confirmă îndeplinirea
condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă;
d) codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe
buletinul/cartea de identitate), după caz;
e) dovada de evaluare a furnizorului;
f) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru
furnizor, cât şi pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă la data încheierii
contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării
contractului.
g) dovada platii contribuţiei la Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de
Sănătate conform prevederilor legale în vigoare.
(2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita şi alte documente strict
necesare încheierii contractelor, aprobate prin decizie a preşedintelui-director
general, cu consultarea prealabila a furnizorilor ce reprezintă acelaşi segment de
asistenta medicală şi care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de
sănătate.
8
SECŢIUNEA a 3-a Obligaţiile §i drepturile generale ale furnizorilor de
servicii medicale, precum §i obligaţiile generale ale caselor de asigurări de
sănătate
Art. 14. - În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate,
furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii:
a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în
conformitate cu prevederile art. 238 şi 239 din Legea nr.95/2006 privind reforma
în domeniul sănătatii, cu modificările şi completările ulterioare, referitoare la
diagnostic şi tratament;
b) să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii
medicale şi ale asiguratului referitoare la actul medical;
c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor şi informaţiilor privitoare la
asiguraţi, precum şi intimitatea şi demnitatea acestora;
d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de
sănătate, activitatea realizată conform contractului de furnizare de servicii
medicale; factura va fi însoţită de desfasurătoarele/documentele justificative
privind activitatile realizate, separat pentru asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a
acordat asistenta medicală pentru accidente de muncă şi boli profesionale, pentru
titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate / beneficiari ai
formularelor europeane emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 şi
pentru beneficiari ai acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor
internaţionale cu prevederi în domeniul sănătatii incheiate de Romania cu alte
state, care au dreptul şi beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României, de
la furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, atât pe
suport de hârtie, cât şi în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionals
de Asigurări de Sănătate.
Desfasurătoarele se stabilesc prin ordin al preşedintelui Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate. Nerespectarea termenelor de depunere a facturii pentru o
perioadă de maximum două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei
luni într-un an, conduce la măsuri mergând până la rezilierea contractului de
furnizare de servicii medicale;
e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru
urmărirea desfasurării activitatii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de
raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare;
f) să întocmească, prin medicii pe care îi reprezintă, bilet de trimitere către
alte specialitati sau în vederea internării, atunci când este cazul, şi să consemneze
în acest bilet sau să ataşeze la bilet, în copie, rezultatele investigaţiilor paraclinice
efectuate în regim ambulatoriu, precum şi data la care au fost efectuate, care
completează tabloul clinic pentru care se solicită internarea; în situaţia ataşării la
biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor paraclinice, medicul va menţiona
pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor paraclinice şi va
informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului căruia urmează
să i se adreseze; să utilizeze formularul de bilet de trimitere către alte specialitati,
respectiv pentru internare din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este
9
formular cu regim special, unic pe ţară, care se întocmeşte în trei exemplare. Un
exemplar rămâne la medicul care a făcut trimiterea şi două exemplare sunt
înmânate asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale
clinice/spitaliceşti. Furnizorul de servicii medicale clinice/spitaliceşti păstrează un
exemplar şi depune la casa de asigurări de sănătate celălalt exemplar cu ocazia
raportării lunare a activitatii;
g) să completeze corect şi la zi formularele privind evidenţele obligatorii cu
datele corespunzătoare activitatii desfasurate, conform prevederilor legale în
vigoare;
h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului şi a
furnizorului; pentru asiguraţii incluşi în programul naţional cu scop curativ,
alegerea furnizorului se face dintre cei nominalizaţi prin actele normative în
vigoare;
i) să respecte programul de lucru, pe care să îl afişeze la loc vizibil şi să îl
comunice caselor de asigurări de sănătate şi autoritatilor de sănătate publică;
j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea uneia sau mai
multora dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de
servicii medicale anterior producerii acestora sau cel mai târziu la 5 zile lucrătoare
de la data producerii modificării şi să îndeplinească în permanenta aceste condiţii
pe durata derulării contractelor;
k) să respecte prevederile actelor normative referitoare la sistemul
asigurărilor sociale de sănătate;
l) să furnizeze tratamentul adecvat şi să prescrie medicamentele prevăzute în
Lista cu medicamente de care beneficiază asiguraţii cu sau fără contribute
personală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, conform specializării, în
concordanta cu diagnosticul, şi să utilizeze formularul de prescripţie medicală
pentru medicamente cu şi fără contribute personală din sistemul asigurărilor
sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară;
m) să recomande investigaţii paraclinice în concordanta cu diagnosticul şi să
utilizeze biletele de trimitere pentru investigaţiile paraclinice din sistemul
asigurărilor sociale de sănătate, care sunt formulare cu regim special, unice pe ţară;
n) să nu refuze acordarea asistenţei medicale în caz de urgenta medicochirurgicală,
ori de câte ori se solicită;
o) să acorde servicii medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind
formele cele mai eficiente de tratament;
p) să acorde cu prioritate asistenta medicală femeii gravide şi sugarilor;
q) să afişeze într-un loc vizibil numele casei de asigurări de sănătate cu care
se află în relaţie contractuală, precum şi datele de contact ale acesteia: adresă,
telefon, fax, e-mail, pagină web;
r) să elibereze acte medicale, în condiţiile stabilite în norme;
s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, în
condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru şi în norme;
t) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea şi
decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate conform dispoziţiilor
legale;
10
u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul
contractului de furnizare de servicii medicale;
v) să acorde asistenta medicală necesară titularilor cardului european de
asigurări sociale de sănătate emis de unul din statele membre ale Uniunii
Europene, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor
fomularelor europeane emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, în
aceleaşi condiţii ca pentru persoanele asigurate în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate din România; să acorde asistenta medicală pacienţilor din alte
state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale
internaţionale cu prevederi în domeniul sănătatii, în condiţiile prevăzute de
respectivele documente internaţionale;
x) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se
utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul
informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure
confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor;
y) să acorde serviciile medicale prevăzute în pachetul de servicii de bază,
pachetul minimal de servicii medicale şi pachetul de servicii pentru persoanele
asigurate facultativ;
z) să raporteze lunar casei de asigurări de sănătate medicamentele/
denumirile comune internaţionale prescrise în condiţiile stabilite prin norme.
Art. 15. - În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate,
furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi:
a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate şi
raportate în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate si
validate conform normelor, la termenele prevăzute în contract;
b) să fie informaţi de către casele de asigurări de sănătate cu privire la
condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond şi decontate de
casele de asigurări de sănătate, precum şi la eventualele modificări ale acestora
survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative;
c) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de
casele de asigurări de sănătate din Fond, partea de contribute personală a
asiguratului pentru unele servicii medicale, precum şi coplata stabilita conform
prevederilor legale în vigoare;
d) să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la
contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în limita prevederilor legale
în vigoare.
Art. 16. - În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de
asigurări de sănătate au următoarele obligaţii:
a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi şi
evaluaţi şi să facă publică în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data
încheierii contractelor, prin afişare pe pagina web, lista acestora pentru informarea
asiguraţilor, precum şi valoarea de contract în cazul contractelor care au prevăzută
o sumă ca valoare de contract;
11
b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în
contract, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate şi
validate conform normelor, pe baza facturii însoţite de desfasurătoarele privind
serviciile medicale realizate, prezentate atât pe suport hârtie, cât şi în format
electronic, în formatul solicitat de Casa Naţionals de Asigurări de Sănătate, în
limita valorii de contract;
c) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de
contractare şi negocierii clauzelor contractuale;
d) să informeze furnizorii de servicii medicale asupra condiţiilor de acordare
a serviciilor medicale şi cu privire la orice schimbare în modul de funcţionare şi de
acordare a acestora;
e) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama şi de
condiţiile de desfasurare a activitatii în zone izolate, în condiţii grele şi foarte grele,
pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale în
vigoare;
f) să înmâneze la momentul efectuării controlului sau, după caz, să comunice
furnizorilor de servicii medicale procesele-verbale şi/sau notele de constatare ca
urmare a efectuării controalelor, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la data
efectuării controlului;
g) să încaseze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul
de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat
contravaloarea acestor servicii, precum şi contravaloarea serviciilor medicale, a
medicamentelor cu şi fără contribute personală şi a unor materiale sanitare, precum
şi a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală
cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere şi/sau prescripţiilor
medicale eliberate de către aceşti medici. Sumele obţinute din aceste încasări se
vor folosi conform prevederilor legale în vigoare.
Art. 17. - (1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea
acestora fiind suportată de asigurat, de unitatile care le solicită, de la bugetul de
stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele:
a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de
muncă şi sportive, asistenţa medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a
sportivilor;
b) unele servicii medicale de înaltă performanta, altele decât cele prevăzute
în norme;
c) unele servicii de asistenta stomatologică, altele decât cele prevăzute în
norme;
d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort;
e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare şi tipuri de transport, altele decât
cele prevăzute în norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea
lor au dreptul să cunoască starea de sănătate a asiguraţilor;
h) fertilizarea in vitro;
12
i) transplantul de organe şi ţesuturi, cu excepţia grefelor si a serviciilor
medicale aferente stării posttransplant;
j) asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea
expertizei capacitatii de muncă şi a schimbării gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului şi auzului:
baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contribuţia personală din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale
şi al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare şi de fizioterapie, altele decât cele
prevăzute în norme;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor şi asistenţilor medicali, precum
şi cheltuielile cu medicamente şi materiale sanitare din unitatile medico-sociale;
p) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale şi
cabinetelor de medicină a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale căror afecţiuni se tratează în
spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacişti şi medici dentişti pe
perioada rezidenţiatului;
s) serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în
cabinetele de planning din structura spitalului;
t) cheltuielile de personal pentru medicii şi personalul sanitar din unitatile
sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare şi reabilitare
neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit
legii;
u) activitatile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de
sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre
de sănătate mintală şi staţionar de zi, cabinete medicale de boli infecţioase din
structura spitalelor;
v) cheltuielile de personal, cheltuielile cu medicamente, reactivi şi materiale
sanitare în unitatile şi compartimentele de primire a urgenţelor din cadrul spitalelor
cu structuri de urgenta aprobate potrivit dispoziţiilor legale, cheltuielile ocazionate
de investigaţiile paraclinice pentru cazurile rezolvate în aceste structuri, fără a fi
necesară internarea lor în unitatea sanitară din care face parte respectiva unitate de
primire urgenţe sau respectivul compartiment de primire urgenţe, precum şi
cheltuielile aferente altor bunuri şi servicii pentru întreţinerea şi funcţionarea
acestor structuri.
(2) Contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabileşte prin norme.
SECJIUNEA a 4-a
Conditii de reziliere, încetare §i suspendare a contractelor de furnizare de
servicii medicale
13
ART. 18. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin
drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de
maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii:
a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel
mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de
servicii medicale;
b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta îşi întrerupe activitatea pe
o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice.
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către
organele în drept a autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar,
respectiv de la încetarea termenului de valabilitate a acestora;
d) revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului
sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de
desfasurătoarele privind activitatile realizate conform contractului, în vederea
decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o
perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv trei luni întrun
an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate şi ale caselor de asigurări de sănătate actele de
evidenta financiar-contabilă a serviciilor furnizate conform contractelor încheiate
şi documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l),
m), n), r), t), v), x), y) precum şi constatarea, în urma controlului efectuat de către
serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate, că serviciile raportate
conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate;
h) la a patra constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru
remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 14 lit. e), f), h), k), o), p), q),
u), z);
i) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la
art. 14 lit. b), g) şi s);
j) la prima constatare după aplicarea de 3 ori a măsurilor pentru
nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 14 lit. i).
ART. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la
care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) furnizorul de servicii medicale se mută din raza administrativ-teritorială a
casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală;
b) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau
reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz;
c) încetarea definitivă a activitatii casei de asigurări de sănătate;
d) acordul de vointa al părţilor;
e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al
furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o
14
notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreşte
încetarea contractului, cu indicarea temeiului legal.
ART. 20. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data
la care a intervenit una dintre următoarele situaţii:
a) expirarea termenului de valabilitate a autorizaţiei sanitare de funcţionare
sau a documentului similar, cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor
întreprinse pentru prelungirea acesteia/acestuia până la termenul de expirare;
suspendarea se face pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la
data expirării acesteia/acestuia;
b) în cazurile de forta majoră confirmate de autoritatile publice competente,
până la încetarea cazului de forta majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la
data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente
justificative prezentate casei de asigurări de sănătate, şi cu avizul casei de asigurări
de sănătate, pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice/an;
SECJIUNEA a 5-a
Condiţii speciale
ART. 21. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, care
beneficiază de asistenta medicală gratuită suportată din Fond în condiţiile stabilite
de reglementările legale în vigoare, casele de asigurări de sănătate decontează
integral suma aferentă serviciilor medicale furnizate prevăzute în pachetul de
servicii medicale de bază, care cuprinde atât contravaloarea serviciilor medicale
acordate oricărui asigurat, cât şi suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la
unele servicii medicale ca obligate de plată pentru asigurat, în condiţiile prevăzute
în norme, respectiv coplata conform prevederilor legale în vigoare.
(2) Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 alin. (3) din Legea nr.95/2006, cu
modificările şi completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea
serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă
contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata
conform prevederilor legale în vigoare, se suportă din bugetele ministerelor şi
instituţiilor respective.
SECJIUNEA a 6-a
Asistenţa medicală primard - Condiţii specifice
1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa
medicală primară
ART. 22. - (1) Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii de
familie prin cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare,
inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor
15
unitati sanitare aparţinând ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară
proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi şi
evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguraţii şi
persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la
medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, şi listele
cuprinzând asiguraţii şi persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii
medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal
încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de
organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie şi în
format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nouveniţi
şi numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie
contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care
prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic vor depune şi o
declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul
încetării termenului de valabilitate a contractului anterior. Prin corectitudinea listei
nu se înţelege validarea calitatii de asigurat de către medicul de familie.
(3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asiguraţi şi persoane
beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atât pentru mediul urban
cât şi pentru mediul rural, cât şi numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare
ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din
mediul rural pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din
asistenţa medicală primară între furnizori şi casele de asigurări de sănătate se
stabilesc pe localitati, de către o comisie paritară, formată din reprezentanţi ai
caselor de asigurări de sănătate şi ai autoritatilor de sănătate publică, împreună cu
reprezentanţii colegiilor teritoriale ale medicilor, cu excepţia cabinetelor medicale
care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unitati sanitare aparţinând
ministerelor şi instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie.
(4) În localitatile urbane numărul minim de asiguraţi şi persoane beneficiare
ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe listele medicilor de familie,
pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000.
(5) Medicilor de familie al căror număr de asiguraţi şi persoane beneficiare
ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise pe listele proprii, scade, timp
de 6 luni consecutive, sub numărul minim pentru care se poate încheia contractul
de furnizare de servicii medicale, în situaţia cabinetelor medicale individuale, li se
poate rezilia contractul în condiţiile legii, iar pentru celelalte forme de organizare a
cabinetelor medicale medicii de familie respectivi pot fi excluşi din contract prin
modificarea acestuia, ca urmare a analizării fiecărei situaţii de scădere a numărului
minim de asiguraţ
