ORDIN nr. 178/28.02.2008 pentru aprobarea normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemulu
ORDIN nr. 178/28.02.2008 pentru aprobarea normelor metodologice privind activitatea structurilor de control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate
CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
CABINET PREŞEDINTE
Având în vedere :
- dispoziţiile art. 270 alin. (1) lit. e), art. 281 alin.(1) lit.b), art. 295 şi art.
296 din Legea nr. 95/2006, privind reforma în domeniul sănătăţii, cu
modificările şi completările ulterioare,
- dispoziţiile art. 47-51 din Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr.
158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de
sănătate, aprobată cu modificări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările
şi completările ulterioare,
- dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001, privind regimul juridic al
contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr.
180/2002, cu modificările şi completările ulterioare,
- dispoziţiile art. 18 pct. 2 şi pct. 10 din Statutul Casei Naţionale de
Asigurări de Sănătate, aprobat prin H.G. nr. 972/2006, cu modificările şi
completările ulterioare,
- dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 119/1999, republicată, privind
controlul intern şi controlul financiar preventiv, cu modificările şi
completările ulterioare,
- dispoziţiile Ordinului Ministerului Finanţelor publice nr. 946/2005,
pentru aprobarea Codului controlului intern, cuprinzând standardele de
management/control intern la entităţile publice şi pentru dezvoltarea
sistemelor de control managerial, cu modificările şi completările
ulterioare,
în temeiul prevederilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, privind reforma în
domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare şi art. 17 alin. (5) din
Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin HG nr. 972/2006, cu
modificările şi completările ulterioare,
văzând, referatul de aprobare nr. 226/27.02.2008, al Corpului de Control din cadrul
Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul
ORDIN
Art. 1. - Se aprobă Normele metodologice privind activitatea structurilor de
control din cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa care
face parte integrantă din prezentul ordin.
2
Art. 2. – La data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă ordinul
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 328/2006 privind
desfăşurarea activităţilor de monitorizare şi control în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare, publicat în Monitorul
Oficial al României, Partea I nr. 657, din 31 iulie 2006.
Art. 3. - Compartimentele de specialitate din cadrul Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi din cadrul caselor de asigurări de sănătate vor duce la îndeplinire
prevederile prezentului ordin.
Art. 4. - Prezentul ordin va fi publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I.
PREŞEDINTE
Vasile CIURCHEA
3
Anexa
NORME METODOLOGICE PRIVIND ACTIVITATEA
STRUCTURILOR DE CONTROL DIN CADRUL
SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE
1. Definiţii
a) Structură de control: structură specializată din cadrul Casei Naţionale de Asigurări
de Sănătate şi al caselor de asigurări de sănătate care efectuează activităţi de control în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate.
b) Control: activitate efectuată de structurile de control şi desfăşurată conform
prevederilor legii şi ale prezentelor norme metodologice.
c) Corpul de Control: structură centrală de specialitate care funcţionează la nivel de
direcţie în cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi reglementează,
coordonează si monitorizează activitatea de control desfăşurată de casele de asigurări de
sănătate.
d) Structură teritorială de control: serviciul / biroul / compartimentul de control din
cadrul caselor de asigurări de sănătate.
e) Entitate controlata: instituţia sau persoana fizică/juridică care are o relaţie
contractuală sau o obligaţie, conform legii, faţă de casele de asigurări de sănătate sau
faţă de Casa Naţionala de Asigurări de Sănătate.
f) Echipă de control: colectivul care efectuează acţiuni de control, format din salariaţi ai
structurilor de control la care pot fi cooptaţi şi experţi din alte domenii de activitate.
g) Acţiune de control: activitate delimitată în timp, reglementată prin lege şi prezentele
norme, având ca scop constatarea iregularităţilor şi disfuncţionalităţilor din sistemul
asigurărilor sociale de sănătate şi consemnarea lor, emiterea de propuneri pentru măsuri
corective menite să le elimine şi/sau propuneri de sancţiuni şi/sau aplicarea de sancţiuni
contravenţionale, după caz.
h) Iregularitate: orice abatere de la normele legale şi procedurale în vigoare care are
efecte patrimoniale sau juridice asupra caselor de asigurări de sănătate, furnizorilor,
asiguraţilor sau contribuabililor din sistem.
i) Disfuncţionalitate: orice deficienţă constatată care poate conduce la apariţia de
iregularităţi.
j) Constatare: situaţie de fapt sesizată de o echipă de control în acţiunea de control,
privind iregularităţi sau disfuncţionalităţi,.
k) Concluzie: exprimarea succintă a implicaţiilor uneia sau mai multor constatări,
încadrată in prevederile legale în vigoare de către echipa de control.
l) Măsură: dispoziţie prin care se urmăreşte eliminarea unei iregularităţi, corectarea
unei disfuncţionalităţi sau aplicarea unei sancţiuni.
2. Dispoziţii generale
2.1. Prezentele norme metodologice stabilesc cadrul metodologic de desfăşurare a
activităţii de control din domeniul asigurărilor sociale de sănătate.
4
2.2. Scopul prezentelor norme metodologice este de a defini procedurile de control si de
a le aplica in mod unitar de către structurile de control care acţionează în domeniul
asigurărilor sociale de sănătate.
2.3. Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, denumită în continuare CNAS,
desfăşoară activităţi de control în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, prin
Corpul de Control si structurile teritoriale de control.
2.4. Corpul de Control realizează activităţi de control, în condiţiile legii, în următoarele
domenii:
a) activitatea desfăşurată de Preşedinţii – Directorii Generali ai caselor de
asigurări de sănătate in baza contractului de management şi a structurilor
funcţionale din instituţiile respective;
b) furnizori de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, care au
avut sau au relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate sau după caz
cu CNAS;
c) persoane juridice sau fizice ai căror salariaţi beneficiază de concediile şi
indemnizaţiile acordate în baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr.
158/2005 privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate,
cu modificările şi completările ulterioare;
d) persoane fizice care beneficiază de concediile şi indemnizaţiile acordate în
baza Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, privind concediile şi
indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări prin
Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
e) persoane fizice care au obligaţia să vireze contribuţia de asigurări sociale de
sănătate la casele de asigurări de sănătate, cu excepţia celor pentru care
colectarea contribuţiei se realizează de Agenţia Naţională de Administrare
Fiscală.
2.5. La nivelul caselor de asigurări de sănătate, efectuarea controlului pentru domeniile
prevăzute la pct. 2.4, lit. b) (mai puţin furnizorii de servicii medicale, medicamente şi
dispozitive medicale aflaţi in relaţie contractuală cu CNAS), c), d), e) se realizează de
structurile teritoriale de control.
2.6. Personalul cu atribuţii de control se legitimează cu legitimaţia de control al cărei
model este prezentat în anexa nr. 1 şi cu ordinul/dispoziţia de serviciu care confirmă
desemnarea sa pentru efectuarea controlului.
2.7. Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul Corpului de Control sunt
avizate de Preşedintele CNAS. Legitimaţiile de control ale personalului din cadrul
structurilor teritoriale de control sunt avizate de directorul Corpului de Control.
2.8. La organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul structurilor
teritoriale de control, acestea au obligaţia de a informa Corpul de Control despre
concurs. Directorul Corpului de Control va desemna un membru din cadrul direcţiei sau
al unei structuri teritoriale de control care va face parte din comisia de concurs.
2.9.1. Personalul care îşi desfăşoară activitatea în Corpul de Control şi în structurile
teritoriale de control este împuternicit să constate contravenţiile şi să aplice sancţiunile
prevăzute la art. 305 şi 306 din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare şi la art. 47 şi 48 din Ordonanţa de
urgenţă a Guvernului nr. 158/2005, privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări
5
sociale de sănătate, aprobată cu modificări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi
completările ulterioare.
2.9.2 Personalul care îşi desfăşoară activitatea în Corpul de Control şi în structurile
teritoriale de control este împuternicit să constate şi să stabilească sumele încasate
necuvenit din Fondul Naţional Unic de Asigurări Sociale de Sănătate, denumit în
continuare fond, de la cei care se fac vinovaţi de nerespectarea prevederilor legale în
vigoare. Normele metodologice pentru stabilirea şi recuperare sumelor încasate
necuvenit de la fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive
medicale sunt stabilite în anexa nr. 2.
2.9.3 Sumele încasate necuvenit de la fond se recuperează de la furnizorii de servicii
medicale, medicamente şi dispozitive medicale care au avut sau au relaţii contractuale
cu casele de asigurări de sănătate în termenul de prescripţie de 3 ani.
2.9.4 Recuperarea sumelor prevăzute la pct. 2.9.3 se efectuează de către casele de
asigurări de sănătate, în condiţiile legii.
2.10. Personalul care îşi desfăşoară activitatea în cadrul Corpului de Control şi în cadrul
serviciilor teritoriale de control, care efectuează acţiuni de control, şi conducătorii
structurilor respective, beneficiază conform art. 296 din Legea 95/2006, privind reforma
în domeniul sanitar, cu modificările şi completările ulterioare, de un spor pentru
complexitatea muncii de 25%, aplicat la salariul de bază şi de alte sporuri conform
legislaţiei în vigoare.
2.11. Corpul de Control funcţionează în subordinea directă a Preşedintelui CNAS, iar
structurile teritoriale de control funcţionează în subordinea directă a preşedinţilor –
directori generali ai caselor de asigurări de sănătate exercitând o funcţie distinctă şi
independentă în interesul instituţiilor publice respective. Independenţa se traduce prin
faptul că, prin atribuţiile lor, Corpul de Control şi structurile de control nu trebuie să fie
implicate în nici un fel în activităţile pe care au competenţa să le controleze.
2.12. Activitatea de control nu trebuie să fie supusă ingerinţelor externe începând de la
stabilirea obiectivelor, realizarea efectivă a lucrărilor şi până la comunicarea
rezultatelor acesteia.
2.13. În activitatea desfăşurată, membrii echipelor de control sunt obligaţi să respecte
Ghidul privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, cuprins în anexa nr.
3, şi Codul de conduită al personalului din structurile de control, cuprins în anexa nr. 4.
2.14. Acţiunile de control sunt efectuate de echipe formate din cel puţin două persoane
din cadrul unei structuri de control.
2.15. Personalul care efectuează activităţi de control trebuie să aibă o atitudine
imparţială, să nu aibă prejudecăţi şi să evite conflictele de interese.
2.16. Personalul care efectuează activităţi de control trebuie să-şi îndeplinească
atribuţiile în mod obiectiv şi independent, cu profesionalism şi integritate, potrivit
normelor şi procedurilor specifice activităţii de control.
2.17. Nu pot fi desemnate să efectueze acţiuni de control persoane care sunt soţi, rude
sau afini până la gradul al patrulea inclusiv, cu conducătorul entităţii controlate sau cu
membrii organului de conducere colectivă.
2.18. Persoanele care efectuează controale nu trebuie implicate în vreun fel în
îndeplinirea activităţilor pe care în mod potenţial le pot controla.
2.19. În echipele de control nu pot fi nominalizate persoane care au lucrat în entităţile
controlate. Această interdicţie se poate ridica după trecerea unei perioade de 3 luni.
6
2.20. Persoanele care se găsesc într-una din situaţiile prevăzute la pct. 2.17., 2.18 sau
2.19. au obligaţia de a informa de îndată, în scris, conducătorul structurii de control, în
vederea remedierii situaţiei.
2.21. Pregătirea şi experienţa personalului structurilor de control constituie un element
esenţial în atingerea obiectivelor. Acesta trebuie să posede cunoştinţe, îndemânare şi
alte competenţe necesare pentru a-şi exercita responsabilităţile individuale, mai ales:
a) competenţa în vederea aplicării normelor, procedurilor şi tehnicilor de control;
b) cunoaşterea principiilor de bază în sistemul de asigurări sociale de sănătate, în
economie, în domeniul juridic şi în domeniul tehnologiilor informatice;
c) cunoştinţe suficiente pentru a identifica abateri şi deficienţe şi pentru a le
investiga;
d) capacitatea de a comunica oral şi în scris, de a putea expune clar şi eficient
obiectivele, constatările, concluziile şi măsurile propuse în urma controalelor
efectuate.
2.22. Structura de control trebuie să dispună în mod colectiv de toată competenţa şi
experienţa necesară în realizarea activităţii specifice.
2.23. Pentru cunoştinţe de strictă specialitate pot fi cooptate în echipele de control
persoane din afara structurilor de control sau a caselor de asigurări de sănătate.
3. Organizarea structurilor de control în sistemul de asigurări sociale de sănătate
Structura organizatorică a structurilor de control din cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate se aprobă de către Preşedintele CNAS la propunerea
conducătorilor caselor de asigurări de sănătate, în concordanţă cu prevederile legale în
vigoare.
Corpul de control al CNAS şi structurile teritoriale de control îşi vor modifica
structura organizatorică numai în condiţiile în care nu mai corespunde cu prevederile
legale în vigoare sau nevoilor concrete de realizare a atribuţiilor specifice.
3.1. Corpul de Control
3.1.1. Personalul din cadrul Corpului de Control cu atribuţii în efectuarea de controale
sau elaborarea de metodologii este format din funcţionari publici având studii
superioare de lungă durată într-una din următoarele specialităţi: administraţie publică,
economică, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică.
3.1.2. Principalele atribuţii ale Corpului de Control din cadrul CNAS sunt:
a) Elaborează cadrul procedural general şi alte reglementări specifice pentru
activitatea de control şi proceduri operaţionale specifice activităţii proprii;
b) Coordonează metodologic structurile teritoriale de control;
c) Participă la organizarea concursurilor de ocupare a posturilor vacante din cadrul
structurilor teritoriale de control;
d) Avizează legitimaţiile de control ale personalului angajat în cadrul structurilor
teritoriale de control aflate in coordonare;
e) Solicită şi centralizează propuneri de modificări de proceduri operaţionale
specifice activităţii de control, venite din partea structurilor teritoriale de control;
7
f) Elaborează planul anual de control pentru activitatea de control desfăşurata la
nivelul CNAS;
g) Solicita spre analiza, proiectul planului anual de control, din partea structurilor
teritoriale de control;
h) Coordonează elaborarea planurile anuale de control ale structurilor teritoriale de
control, avizează, solicita actualizarea acestora in funcţie de modificările
legislative şi monitorizează realizarea lor;
i) Desfăşoară controale în sistemul de asigurări sociale de sănătate, conform
legislaţiei în vigoare, şi în conformitate cu obiectivele şi indicatorii de
performanţă referitori la activitatea preşedinţilor – directori generali, incluşi în
planul de management aprobat de preşedintele CNAS;
j) Verifică sesizările, memoriile şi reclamaţiile primite de către Preşedintele CNAS
şi repartizate de către acesta Corpului de Control;
k) Transmite spre soluţionare caselor de asigurări de sănătate, sesizările, memoriile
şi reclamaţiile primite de către Preşedintele CNAS şi repartizate de către acesta
Corpului de Control;
l) Întocmeşte rapoarte de control, face constatări şi propune măsuri corective menite
să elimine iregularităţile şi disfuncţionalităţile constatate şi le supune spre
aprobare Preşedintelui CNAS;
m) Solicită şi centralizează rapoarte de activitate periodice din partea structurilor
teritoriale de control aflate în coordonare;
n) Analizează, sintetizează şi raportează periodic activitatea desfăşurată de structurile
teritoriale de control prin rapoarte pe care le prezintă spre informare, aprobare şi
dispunere de măsuri, Preşedintelui CNAS;
o) Elaborează raportul anual al activităţii de control în care vor fi cuprinse
principalele constatări, concluzii şi măsurile rezultate în urma controalelor
desfăşurate, pe care îl înaintează preşedintelui CNAS;
p) Propune modificări şi îmbunătăţiri ale actelor normative care reglementează
activitatea în sistem şi care au implicaţii asupra activităţii de control.
3.2 Structurile teritoriale de control
3.2.1. La nivelul caselor de asigurări de sănătate se organizează distinct structuri
teritoriale de control (serviciu, birou sau compartiment) în funcţie de necesităţile
instituţiei şi în concordanţă cu obiectivele acesteia.
3.2.2. Personalul din cadrul structurilor teritoriale de control este format din funcţionari
publici având studii superioare de lunga durata intr-una din următoarele specialităţi:
administraţie publica, economica, medicală, farmacologică, tehnică sau juridică.
3.2.3. Atribuţiile structurilor teritoriale de control stabilite prin Regulamentul de
Organizare şi Funcţionare al instituţiei din care fac parte, aprobat de preşedintele –
director general al acesteia, trebuie să conţină cel puţin următoarele atribuţii principale:
a) Elaborează proceduri operaţionale specifice activităţii proprii în baza cadrului
procedural şi a metodologiilor emise de Corpul de Control.
b) Întocmesc până la data stabilită de Corpul de Control, proiectul planului anual de
control, pe care îl supune aprobării preşedintelui – director general; Proiectul
planului anual de control aprobat de preşedintele – director general se înaintează
spre analiză Corpului de Control;
8
c) Elaborează planul anual de control propriu;
d) Actualizează planul anual de control în funcţie de modificările legislative,
organizatorice sau de altă natură intervenite, la solicitările CNAS sau ale
preşedintelui – director general;
e) Efectuează controale conform legii si prezentelor norme metodologice;
f) Verifică şi controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamaţiile şi/sau
sesizările primite de către preşedintele – director general al casei de asigurări de
sănătate şi repartizate spre soluţionare structurii de control;
g) Verifică şi controlează aspectele cuprinse în memoriile, reclamaţiile şi/sau
sesizările primite de către Corpul de Control transmise spre soluţionare de către
acesta;
h) În baza actelor de control întocmite, prezintă preşedintelui – director general,
spre aprobare, constatările, concluziile şi măsurile ce se impun;
i) Urmăresc modul de implementare a măsurilor dispuse prin rapoartele de control
şi aprobate de preşedintele – director general;
j) Efectuează controale la solicitarea Corpului de Control şi dispuse de preşedintele
– director general;
k) Întocmesc periodic rapoarte privind activitatea desfăşurată;
l) Solicită Corpului de Control avizarea legitimaţiei de control pentru personalul
nou angajat, în termen de 5 zile calendaristice de la emiterea deciziei de numire
în funcţia publică a noilor angajaţi;
m) Elaborează propuneri privind modificări ale actelor normative care
reglementează activitatea în sistemul de asigurări sociale de sănătate, pe care le
înaintează Corpului de Control.
3.2.4. Preşedintele – Director General al casei de asigurări de sănătate solicită CNAS
avizul cu privire la orice modificare a structurii de control;
3.2.5. Preşedintele – Director General al casei de asigurări de sănătate solicita prezenta
unui membru al Corpului de Control din CNAS în comisia de concurs organizata
pentru ocuparea posturilor vacante din cadrul structurii teritoriale de control;
3.2.6. Structurile teritoriale de control pot desfăşura şi activităţi de control comune cu
specialişti din alte case de asigurări de sănătate în scopul eficientizării activităţilor de
control ce decurg din atribuţiile structurilor teritoriale de control. Corpul de Control va
asigura cadrul metodologic pentru derularea activităţilor de control comune ale
structurilor teritoriale de control.
Planificarea anuală
Selectarea entităţii
controlate
Efectuarea acţiunii de
control
Sesizări, petiţii,
reclamaţii, etc.
Rezultate anterioare
Referat + Plan
anual
Plan anual aprobat si avizat
Finalizarea controlului Urmărirea şi evaluarea
rezultatelor
Raportarea periodică
Note constatare, procese
verbale, minute, etc.
Verificări, comparaţii,
analize, etc.
Raport control Corespondenţă legată de
măsurile dispuse.
Raport activitate
Aprobare preşedinte CAS
Aviz Corp Control
Dosar control
Corp Control
4. Ghid procedural privind activitatea structurilor de control
Conducătorul structurilor de control este responsabil pentru organizarea şi desfăşurarea activităţilor specifice.
4.1 Planificarea activităţii de control
Diagramă activitate structură teritorială de control
10
Diagrama activitate Corp Control
Planificarea anuală
Selectarea entităţii
controlate
Efectuarea acţiunii de
control
Sesizări, petiţii,
reclamaţii, etc.
Rezultate anterioare
Referat + Plan
anual
Plan anual aprobat
Finalizarea controlului Urmărirea şi evaluarea
rezultatelor
Raportarea periodică
Note constatare, procese
verbale, minute, etc.
Verificări, comparaţii,
analize, etc.
Raport control Corespondenţă legată de
măsurile dispuse.
Raport activitate
Aprobat Preşedinte
CNAS
Dosar control
5.1 Elaborarea planului de control de către structurile de control
5.1.1. În vederea realizării atribuţiilor proprii, structurile de control îşi desfăşoară
activitatea în mod planificat, în baza Planului anual de control.
5.1.2. Planul anual de control va fi însoţit de un referat de justificare în care se va
fundamenta motivaţia alegerii obiectivelor şi repartizării fondului de timp.
5.1.3. Elaborarea planului anual de control al Corpului de Control al CNAS va avea
în vedere atribuţiile specifice direcţiei.
5.1.4. La nivelul caselor de asigurări de sănătate, la elaborarea planului anual de
control se va tine cont de următoarele aspecte:
a) numărul de furnizori de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale,
aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe tipuri de asistenţă
medicală;
b) numărul posturilor de execuţie ocupate din componenţa structurii de control şi
timpul maxim disponibil pentru activităţi de control;
c) numărul de persoane fizice autorizate si persoane juridice luate in evidenta CAS;
d) obligativitatea unei acţiuni de control, cel puţin o dată la 3 ani pentru fiecare
furnizor care a încheiat contract/contracte cu casa de asigurări de sănătate;
e) aspecte de neconformitate sau iregularităţi sesizate de alte structuri cu atribuţii de
control sau de structura de audit;
f) aspecte de neconformitate sesizate de către structura ierarhic superioară din cadrul
CNAS.
5.1.5. Planul anual de control va fi astfel întocmit încât fondul maxim disponibil
pentru acţiuni de control, aşa cum este acesta definit la punctul 5.1.10, să fie folosit
integral şi în condiţii de eficienţă.
5.1.6. Planul anual de control al Corpului de Control al CNAS se aprobă de
Preşedintele CNAS.
5.1.7. Planul anual de control al structurilor teritoriale de control, însoţit de referatul
de justificare, este aprobat de preşedintele – director general al casei de asigurări de
sănătate. Planul de control aprobat de Preşedintele – Director General se transmite
spre avizare Corpului de Control al CNAS.
5.1.8. Planul anual de control poate fi modificat în funcţie de schimbările legislative,
organizatorice, administrative sau la solicitarea forului ierarhic superior. Modificările
aduse planului vor fi însoţite de un referat de justificare şi vor urma aceeaşi cale de
aprobare şi avizare ca a planului anual de control.
5.1.9. Structura Planului anual de control, va fi stabilita anual sau ori de cate ori este
nevoie, de către Corpul de Control.
5.1.10. Completarea Planului anual de control va avea la bază următorii indicatori:
a) fond de timp (FD) = număr controlori x număr de zile lucrătoare pe an
b) fond de concedii (C) = număr de zile de concediu de odihnă x număr de
controlori
c) fond de timp suplimentar (FS) = timp necesar pentru activitatea de raportare
periodica, activitatea de pregătire profesionala si alte activităţi in afara celor de
control; se recomandă ca fondul de timp suplimentar să fie de maxim 20% din
fondul de timp (FD)
d) fondul maxim disponibil pentru acţiuni de control (FMD) = FD – (C+FS)
12
5.1.11. Obiectivele acţiunilor de control vor fi stabilite funcţie de riscurile
identificate la nivelul instituţiei şi tipul controlului.
5.1.12. Se recomandă ca planificarea anuală a acţiunilor de control să aibă în vedere
următoarele criterii:
1) fondul maxim de timp disponibil va fi repartizat astfel:
a) 80% pentru acţiuni de control la furnizorii de servicii medicale,
medicamente si dispozitive medicale
b) 20% pentru acţiuni de control la contribuabili la fond şi respectarea
prevederilor OUG 158/2005, privind concediile şi indemnizaţiile de
asigurări sociale de sănătate, aprobată cu modificări prin Legea nr.
399/2006, cu modificările şi completările ulterioare
2) pentru fiecare domeniu de asistenţă medicală, planificarea acţiunilor de
control, raportată la numărul de contracte încheiate se va face astfel:
a) Dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau
funcţionale în ambulatoriu – 100% din contracte, pentru acei furnizori care
au puncte de lucru în judeţ
b) Urgenţă prespitaliceasca şi transport sanitar - 100% din contracte
c) Îngrijiri la domiciliu – 100% din contracte
d) Asistenţa medicală în ambulatoriu clinic, paraclinic, medicină dentară,
medicină de familie – 33% - 100% din contracte (pe baza principiului
efectuării unui control la un furnizor o dată la trei ani); la acest procent se
vor urmări toate obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste
această valoare procentuală se pot urmări obiective restrânse.
e) Farmacii – 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui
control la un furnizor o dată la trei ani); la acest procent se vor urmări toate
obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare
procentuală se pot urmări obiective restrânse.
f) Spitale – 33% - 100% din contracte (pe baza principiului efectuării unui
control la un furnizor o dată la trei ani); la acest procent se vor urmări toate
obiectivele din tematica specifică pe domeniu; peste această valoare
procentuală se pot urmări obiective restrânse.
g) Recuperare şi reabilitare ambulatoriu 50% din contracte dacă numărul
acestora este mai mare de 3. În caz că există cel mult 3 contracte în
domeniu se va stabili un procent de 100%.
3) Pentru contribuabili se va urmări verificarea cu precădere a acelora care nu
sunt în evidenţa casei de asigurări de sănătate, dar figurează în evidenţele
Ministerului Economiei şi Finanţelor.
4) Pentru concedii şi indemnizaţii medicale se vor prevedea cel puţin 5 angajatori
la care s-au constatat abateri în privinţa respectării prevederilor O.U.G.
158/2005, privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate,
aprobată cu modificări prin Legea nr. 399/2006, cu modificările şi completările
ulterioare.
5.1.13. Termenele de elaborare, avizare şi aprobare vor fi stabilite anual de către
Corpul de Control al C.N.A.S. şi transmise structurilor de control pe care le
coordonează.
13
5.2 Derularea unei acţiuni de control
Schema generală a derulării unei acţiuni de control este reprezentată grafic astfel :
Derularea activităţii de control
Etapa Procedura Documente
Pregătirea acţiunii
Elaborarea referatului şi a
ordinului/dispoziţiei de serviciu
Avizarea referatului şi a
ordinului/dispoziţiei de serviciu
Aprobarea referatului şi a
ordinului/dispoziţie de serviciu
Efectuarea
controlului
Finalizarea
controlului
Urmărirea îndeplinirii
măsurilor, arhivarea
raportului de control
Prezentarea echipei şi a tematicii
de control
Controlul obiectivelor din tematică
Finalizarea acţiunii, prezentarea
constatărilor şi concluziilor
Întocmirea raportului de control
Aprobarea raportului de control
Transmiterea raportului de control
Solicitarea, primirea şi arhivarea
corespondenţei privind măsurile
implementate
Ordin/dispoziţie,
tematica, referat
Ordine deplasare
(dacă este cazul)
Ordin/dispoziţie
, tematica
Proces-verbal de
constatare, note
explicative, copii de pe
documente, etc.
Raport de control,
adrese de înaintare
Comunicări privind
îndeplinirea măsurilor
14
5.2.1 Pregătirea acţiunii de control
5.2.1.1. Referatul pentru declanşarea acţiunii de control este un document care
conţine fundamentarea acţiunii de control şi tematica propusă spre aprobare.
5.2.1.2. Ordinul/dispoziţia de serviciu reprezintă mandatul de intervenţie întocmit de
structura de control şi aprobat de Preşedintele CNAS sau preşedintele – director
general al casei de asigurări de sănătate, după caz. În ordinul/dispoziţia de serviciu se
precizează:
− temeiul legal şi administrativ (referatul pentru declanşarea acţiunii de control) al
efectuării controlului
− perioada în care se desfăşoară controlul
− entitatea controlată
− echipa de control
− persoana din cadrul echipei desemnată să coordoneze acţiunea de control
5.2.1.3. Tematica de control face parte integranta din ordinul/dispoziţia de serviciu şi
conţine obiectivele acţiunii de control.
5.2.2. Efectuarea acţiunii de control
5.2.2.1 Prezentarea echipei de control şi a tematicii
5.2.2.1.1. Echipa de control va prezenta conducerii sau unui reprezentant autorizat al
entităţii controlate ordinul/dispoziţia de serviciu, tematica şi legitimaţiile.
5.2.2.1.2. Personalul care lucrează în cadrul entităţii controlate va fi informat de către
conducere cu privire la prezenţa echipei de control, la perioada acţiunii de control şi
la obligaţia de a răspunde prompt solicitărilor venite din partea membrilor echipei.
5.2.2.2 Controlul obiectivelor din tematică
5.2.2.2.1. Coordonatorul echipei va asigura repartizarea sarcinilor între membrii
echipei şi va urmări ca acţiunea de control să se desfăşoare conform prevederilor
legale în vigoare.
5.2.2.2.2. Membrii echipei de control vor urma dispoziţiile coordonatorului echipei,
cu respectarea prevederilor legale în vigoare.
5.2.2.2.3. Fiecare membru al echipei răspunde conform prevederilor legale în vigoare
de propriile acţiuni din timpul controlului.
5.2.2.2.4. În activitatea de control, membrii echipelor vor utiliza tehnicile şi
instrumente de control specifice pentru atingerea obiectivelor. Principalele tehnici şi
instrumente utilizate sunt:
1. Tehnici
a) Verificarea; reprezintă tehnica de control cel mai frecvent utilizată. Verificarea
poate avea ca scop identificarea unor elemente, respectarea unor reguli sau
calcularea unor indicatori.
15
b) Comparaţia, este un procedeu prin care se evaluează informaţii provenite din
surse diferite care trebuie să genereze aceleaşi rezultate. Această tehnică poate
releva disfuncţionalităţi în privinţa sistemelor de control intern ale entităţii
controlate.
c) Observarea directă, constă în urmărirea, la faţa locului, a derulării unei activităţi.
În activitatea de control, această tehnică este utilizată pentru urmărirea respectării
conformităţii şi regularităţii, nu a performanţei.
d) Analiza, constă în identificarea tuturor factorilor componenţi ai unei activităţi sau
proces şi evaluarea lor, pe criterii de regularitate şi conformitate.
e) Dialogul, constă în discuţii purtate cu personalul entităţii controlate. Dialogul
poate avea ca scop obţinerea de informaţii pentru abordarea în continuare a
controlului sau stabilirea, de comun acord cu entitatea controlată, a unor acţiuni
ulterioare controlului.
f) Interviul; constă în elaborarea de către echipa de control a unor note de relaţii
adresate personalului entităţii controlate prin care se solicită clarificarea unor
aspecte legate de anumite constatări. Interviul este o tehnică obligatorie în cazul
în care se constată fapte care pot atrage sancţiuni îndreptate asupra unor persoane.
Notele de relaţii trebuie să fie adresate tuturor părţilor implicate pentru ca acestea
să-şi poată formula propriile opinii.
2. Instrumente
a) Procesul verbal de constatare este un document bilateral în care se consemnează
constatările echipei de control. Este un act bilateral şi trebuie întocmit obligatoriu
în controlul efectuat la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive
medicale. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în
Anexa nr. 5.
Entitatea controlată va semna procesul verbal de constatare şi, în termen de
maximum 3 zile calendaristice de la primirea acestuia va comunica instituţiei care
a dispus acţiunile de control obiecţiunile pe care le are faţă de consemnările din
procesul verbal de constatare.
b) Nota de constatare este un document unilateral în care se consemnează
constatările echipei de control în situaţia în care nici un reprezentant autorizat al
entităţii controlate nu este prezent. Constatările din notă se vor limita la
obiectivele ce pot fi atinse în condiţiile absenţei unui reprezentant autorizat al
entităţii controlate. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt
prezentate în Anexa nr. 6.
c) Procesul verbal de contravenţie este un document bilateral prin care se aplică
sancţiunile contravenţionale stabilite de lege pentru care structurile de control au
competenţă. Modelul este prezentat în Anexa nr. 7.
d) Solicitarea este un document prin care echipa de control se adresează entităţii
controlate în vederea obţinerii unor documente sau asigurării unor condiţii pentru
desfăşurarea acţiunii de control, conform prevederilor legale în vigoare. Acest
document este proba necesară în cazul în care entitatea controlată refuză să pună
la dispoziţia echipei de control documentele solicitate sau să asigure desfăşurarea
acţiunii de control. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt
prezentate în Anexa nr. 8.
16
Refuzul entităţii controlate de a da curs solicitării atrage după sine sancţiunile
corespunzătoare.
e) Minuta este un document de consemnare a unor stări de fapt constatate cu ocazia
controlului şi care este relevantă pentru atingerea obiectivelor acţiunii de control.
Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în Anexa nr. 9.
f) Nota de relaţii este un document prin care se solicită de la o persoană informaţii
privind aspecte constatate de echipa de control. Nota de relaţii este utilizată atunci
când o persoană are atribuţii legate de obiectivele controlate sau echipa de control
are nevoie de informaţii şi probe suplimentare pentru clarificarea unor aspecte
constatate. Modelul şi procedura de întocmire şi înregistrare sunt prezentate în
Anexa nr. 10.
5.2.2.2.4. Etapele urmărite în atingerea unui obiectiv sunt:
a) Analiza preliminară - constă în studierea entităţii controlate prin prisma activităţii
desfăşurate, a raportului cu instituţia de care aparţine structura de control şi a
obligaţiilor reciproce.
b) Documentarea - se face de către echipa de control la nivelul instituţiei de care
aparţine, în vederea pregătirii acţiunii de control şi la nivelul entităţii controlate
prin utilizarea tehnicilor şi instrumentelor de control adecvate
c) Solicitarea de informaţii suplimentare - se face la nivelul entităţii controlate în
cazul în care informaţiile şi probele obţinute nu sunt suficiente sau irefutabile
d) Elaborarea concluziilor - se face la sfârşitul acţiunii de control.
5.2.2.2.5. Echipa de control va solicita copii după toate documentele pe care le
consideră necesare pentru susţinerea constatărilor şi concluziilor. Copiile vor fi
semnate de conformitate de conducătorul sau reprezentantul autorizat al entităţii
controlate.
5.2.2.2.6. Documentele în original întocmite la solicitarea echipei de control vor fi
semnate de persoanele care le-au întocmit şi avizat, după caz, şi de conducătorul sau
reprezentantul autorizat al entităţii controlate.
5.2.2.3. Încheierea acţiunii
5.2.2.3.1. Echipa de control va prezenta conducerii entităţii controlate constatările
acţiunii de control cu excepţia cazului în care nici un reprezentant autorizat al entităţii
controlat nu este prezent.
5.2.2.3.2. În cazul în care sunt exprimate obiecţii cu privire la constatările echipei de
control, entitatea controlată le va comunica instituţiei care a dispus acţiunea de
control în termen de maximum 3 zile calendaristice de la data finalizării acţiunii de
control sau, după caz, de la primirea notei de constatare, la sediul instituţiei de care
aparţine echipa de control.
5.2.3 Întocmirea raportului de control
5.2.3.1. Valorificarea acţiunilor de control se face prin întocmirea, de către echipa de
control, a unui raport de control.
17
5.2.3.2. Raportul de control va fi structurat conform prevederilor prezentelor norme
metodologice. Se întocmeşte în două exemplare, în termen de maximum 5 zile
lucrătoare de la încheierea acţiunii de control. În cazuri excepţionale conducătorul
instituţiei care a dispus controlul poate decide prelungirea termenului de finalizare,
cu respectarea prevederilor legale privind termenele de aplicare a unor sancţiuni.
Aceste situaţii vor fi menţionate în textul raportului.
5.2.3.3. Raportul de control va fi ataşat la un dosar de control, care va fi structurat pe
următoarele secţiuni:
A. Raportul de control şi adresa de înaintare a acestuia spre aprobare precum şi
corespondenţa ulterioară legată de acesta cu entitatea controlată.
B. Documentele administrative care au stat la baza efectuării acţiunii de
control (ordin/dispoziţia de serviciu, tematica, referat de justificare, sesizări,
petiţii, reclamaţii, etc.) şi lista anexelor din secţiunea C. În lista anexelor vor fi
consemnate toate documentele din secţiunea C cu denumirea şi numărul de
pagini corespunzătoare
C. Documentele anexă la raportul de control. Această secţiune va fi structurată
pe subsecţiuni, corespunzător obiectivelor din tematica de control.
Dosarul de control se arhivează la nivelul structurii de control care a efectuat
acţiunea de control.
5.2.3.4. La întocmirea raportului de control se vor respecta următoarele reguli:
a) Constatările acţiunii de control vor fi consemnate succint, cu trimitere la anexe
acolo unde este cazul. Vor fi consemnate numai problemele pe care echipa de
control le-a constatat. Pentru fiecare problemă se va menţiona actul normativ sau
administrativ care nu a fost respectat sau încălcat, precizându-se în scris textul
normei corespunzător. Se vor consemna, de asemenea efectele iregularităţii sau
disfuncţionalităţii.
b) Concluziile vor fi exprimate în funcţie de constatări şi vor fi sinteza acestora.
c) Măsurile propuse trebuie să fie în concordanţă cu prevederile legale în vigoare.
De asemenea, acestea trebuie să fie în concordanţă cu constatările şi concluziile
din raport. Măsurile propuse vor fi proporţionale cu faptele, fezabile şi oportune.
5.2.3.5. Raportul de control va fi înaintat spre aprobare Preşedintelui CNAS sau
Preşedintelui – Director General al casei de asigurări de sănătate, după caz.
5.2.3.5. Termenul pentru comunicarea implementări măsurilor de către entitatea
controlată este de 30 de zile calendaristice de la primirea raportului de control.
Modelul raportului de control este prezentat în Anexa nr. 11.
5.2.4 Finalizarea acţiunii de control
5.2.4.1. O acţiune de control se consideră ca fiind finalizată după implementarea
măsurilor din raportul de control.
5.2.4.2. Urmărirea implementării măsurilor structurii de control care a efectuat
acţiunea se realizează prin desemnarea unei persoane responsabile de către
conducătorul structurii de control, pentru fiecare raport de control în parte.
5.2.4.3. După primirea confirmării implementării măsurilor de către entitatea
controlată dosarul de control se va arhiva la nivelul structurii de control pe o perioadă
183 ani şi la nivelul instituţiei de care aceasta aparţine conform prevederilor legale în
vigoare.
5.2.4.4. În cazul în care entitatea controlată nu a transmis în termen legal stadiul
implementării măsurilor, conducătorul structurii de control va face o notificare în
scris către aceasta. Dacă în termen de 3 zile lucrătoare de la primirea notificării
entitatea controlată nu transmite stadiul implementării măsurilor, conducătorul
structurii de control va notifica în scris despre acest fapt Preşedintele CNAS, sau,
după caz, Preşedintele - Director General al casei de asigurări de sănătate.
5.2.4.5. Refuzul entităţilor controlate de a transmite stadiul implementării măsurilor
se sancţionează în conformitate cu prevederile legale în vigoare.
5.2.4.6. Refuzul punerii în aplicare a măsurilor atrage sancţiuni, în funcţie de
entitatea controlată, conform prevederilor legale în vigoare.
5.3 Raportarea periodică a activităţii efectuate
5.3.1. Lunar, trimestrial şi anual, structurile teritoriale transmit Corpului de Control,
rapoarte cu privire la rezultatele activităţii desfăşurate, în conformitate cu machetele
de raportare trimise de către Corpul de Control, până la utilizarea Sistemului
Informatic Unic Integrat. Rapoartele sunt semnate de conducătorul structurii
teritoriale de control şi aprobate de Preşedintele – Director General al casei de
asigurări de sănătate. Pe baza acestor rapoarte, Corpul de Control va întocmi un
raport centralizat privind activitatea de control pe care îl va înainta Preşedintelui
CNAS.
5.3.2. Raportarea activităţii de către structurile teritoriale de control se va face până
la data de 5 a fiecărei luni pentru activitatea lunii anterioare.
5.4. Dispoziţii finale
5.4.1. Corpul de Control al CNAS in colaborare cu celelalte structuri teritoriale de
control aflate in coordonare, va elabora Cadrul de obiective urmărit în activităţile de
control, în baza căruia se vor stabili tematicele de control ale structurilor teritoriale
de control. După aprobare de către Preşedintele CNAS, Cadrul de obiective va fi
publicat pe site-ul CNAS în termen de maxim 10 zile calendaristice de la data intrării
în vigoare a prezentelor norme şi va fi actualizat în funcţie de modificările
legislative, organizatorice sau de altă natură.
5.4.2. Anexele nr. 1-11 fac parte integrantă din prezentele norme metodologice.
19
Anexa nr. 1
La normele metodologice
Model legitimaţie de control
CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
LEGITIMAŢIE DE CONTROL
seria ........ nr. ............
Numele .......................................................................
Prenumele ..................................................................
Funcţia .......................................................................
Casa de Asigurări de Sănătate ………………………
Act identitate:……seria ………nr…………………..
Eliberat de…………………la ………………………
Data eliberării legitimaţiei:…………………………..
Preşedinte CNAS/
Director Corp Control
L.S. Semnătura titularului,
Legitimaţia nu este transmisibilă.
____________________________________________________________________
Titularul legitimaţiei are acces la persoanele fizice şi juridice pentru efectuarea
controlului la furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive medicale, la
persoanelor fizice care au obligaţia să vireze contribuţia de asigurări sociale de
sănătate la casele de asigurări de sănătate, în baza prevederilor titlului VIII –
Asigurările sociale de sănătate din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul
sănătăţii ………………. şi ale Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu
modificările şi completările ulterioare, precum şi la persoanele fizice care
beneficiază de concedii şi indemnizaţii şi persoanele juridice ai căror salariaţi
beneficiază de concedii şi indemnizaţii, potrivit Ordonanţei de urgenţă a Guvernului
nr. 158/2005 aprobată…….. privind concediile şi indemnizaţiile de asigurări sociale
de sănătate, cu modificările şi completările ulterioare. De asemenea, titularul acestei
legitimaţii are următoarele drepturi:
- să examineze orice înscrisuri şi să solicite informaţiile necesare, verbal sau în
scris, în legătură cu obiectivele controlate;
- să constate contravenţii şi să aplice sancţiuni potrivit prevederilor legale.
____________________________________________________________________
VIZE
____________________________________________________________________
sem. ......../anul ........ sem. ......../anul ........ sem. ......../anul ........
____________________________________________________________________
sem. ......../anul ........ sem. ......../anul ........ sem. ......../anul ........
FOTO
20
Anexa nr. 2
La normele metodologice
Norme metodologice pentru stabilirea şi recuperarea sumelor încasate necuvenit
de la fond de către furnizorii de servicii medicale, medicamente şi dispozitive
medicale
Secţiunea 1
1. Furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, care au sau
care au avut încheiate contracte cu casele de asigurări de sănătate se supun, in
termenul prevăzut de lege, controlului în scopul verificării concordanţei dintre datele
conţinute în raportările către casele de asigurări de sănătate şi documentele primare
existente la nivelul furnizorilor de servicii medicale, medicamente si dispozitive
medicale.
2. Organele de control pot solicita toate documentele considerate necesare pentru
verificarea justificării serviciilor raportate de către furnizorii de servicii medicale,
medicamente si dispozitive medicale şi plătite de casele de asigurări de sănătate.
3. Se consideră sume încasate necuvenit de către furnizorii de servicii medicale,
medicamente si dispozitive medicale, orice sume primite de la casele de asigurări de
sănătate în baza unui contract de furnizare de servicii pentru care nu există
documente justificative care să confirme realitatea serviciilor prestate de furnizorii de
servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale. Documentele care stau la
baza raportărilor pot dobândi calitatea de document justificativ numai în condiţiile în
care sunt completate şi furnizează toate informaţiile prevăzute de normele legale în
vigoare.
Documentele justificative trebuie să cuprindă următoarele elemente principale:
a) denumirea documentului;
b) denumirea şi, după caz, sediul unităţii care întocmeşte documentul;
c) numărul documentului şi data întocmirii acestuia;
d) menţionarea părţilor care participă la efectuarea operaţiunii (când este cazul);
e) conţinutul operaţiunii şi, atunci când este necesar, temeiul legal al efectuării
acesteia;
f) datele cantitative şi valorice aferente operaţiunii efectuate;
g) numele şi prenumele, precum şi semnăturile persoanelor care răspund de
efectuarea operaţiunii, ale persoanelor cu atribuţii de control financiar
preventiv şi ale persoanelor în drept să aprobe operaţiunile respective, după
caz;
h) alte elemente menite să asigure consemnarea completă a operaţiunilor
efectuate.
Secţiunea a 2-a
1. Constatarea sumelor încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii
medicale, medicamente şi dispozitive medicale se face de către structurile de control.
21
2. La procesul verbal de constatare se vor anexa, în copie, toate documentele pe care
echipa de control le-a luat în considerare şi care stau la baza constatărilor privind
sumele încasate necuvenit
Secţiunea a 3-a
1. Recuperarea sumelor încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii
medicale, medicamente si dispozitive medicale se va face de către casele de asigurări
de sănătate.
2. Sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de servicii medicale,
medicamente si dispozitive medicale sunt purtătoare de obligaţii accesorii conform
dispoziţiilor legale.
3. Debitele provenite din sumele încasate necuvenit din fond de către furnizorii de
servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale, se evidenţiază distinct în
contabilitatea caselor de asigurări sociale de sănătate, în conturile de venituri şi de
creanţe. Valoarea debitelor respective este constituită din valoarea sumelor încasate
necuvenit la care se adaugă obligaţiile accesorii aferente.
22
Anexa nr. 3
La normele metodologice
GHIDUL
privind controlul în sistemul asigurărilor sociale de sănătate
1. Dispoziţii generale
1.1. Prezentul GHID reprezintă un ansamblu de reguli şi dispoziţii care stabilesc
tipurile de control, specifice Corpului de Control, respectiv structurilor teritoriale de
control, inclusiv scopul, obiectivele, programarea, pregătirea şi finalizarea acţiunilor
de control, modul de exercitare a controlului şi limitele acestuia.
1.2. În raport cu etapele în care se derulează controlul, Ghidul stabileşte
coordonatele generale ale acestuia, şi integrarea unei metodologii unitare în
activitatea de control desfăşurată de personalul împuternicit al structurilor de control.
2. Scopul si obiectivele activităţii de control
2.1. Activitatea de control a personalului care exercită atribuţii în acest domeniu are
drept scop protejarea intereselor asiguraţilor şi buna gestiune financiară a fondului,
prin:
a) evidenţierea şi aducerea la cunoştinţa entităţii controlate a abaterilor şi
faptelor care au generat încălcarea reglementarilor legale in domeniul
asigurărilor sociale de sănătate şi a consecinţelor produse de aceasta încălcare;
b) determinarea entităţilor controlate să îşi însuşească şi să respecte normele
legale în domeniul asigurărilor sociale de sănătate;
c) cunoaşterea dinamicii şi a gradului de repetabilitate al aceloraşi fapte care
contravin normelor legale, în vederea stabilirii periodicităţii intervenţiilor
pentru înlăturarea deficienţelor şi limitarea efectelor patrimoniale negative;
d) dispunerea măsurilor adecvate în vederea restabilirii legalităţii şi evaluarea
impactului şi a eficienţei măsurilor luate anterior;
e) conştientizarea entităţii controlate prin prezentarea riscurilor induse de
nerespectarea prevederilor care decurg din reglementările aplicabile propriei
activităţi şi a avantajelor posibile determinate de conformitatea cu legislaţia din
domeniul asigurărilor sociale de sănătate.
2.2. Stabilirea obiectivelor activităţii de control reprezintă o fază importantă în
activitatea privind verificarea respectării legislaţiei de către persoanele din sistemul
de asigurări sociale de sănătate care sunt supuse controlului caselor de asigurări de
sănătate exercitat prin structurile de control.
2.3. La stabilirea obiectivelor se vor avea în vedere rezultatelor activităţii anterioare,
informaţiile provenite de la asiguraţi, furnizorii de servicii medicale, medicamente si
dispozitive medicale, contribuabili, case de asigurări de sănătate, mass-media, de la
alte autorităţi, precum şi din constatările proprii.
3. Tipuri de control. Limite ale activităţii de control
23
3.1. În realizarea funcţiilor, a scopurilor şi a obiectivelor stabilite prin actele
normative de organizare şi funcţionare, personalul din cadrul structurilor de control
exercită, în mod permanent, controale cu caracter operativ, inopinat şi tematic.
3.2. Controlul operativ constă în verificarea, limitată în timp şi sub raportul sferei de
cuprindere, a unui furnizor de servicii medicale, medicamente si dispozitive
medicale, contribuabil sau case de asigurări de sănătate, în vederea stabilirii
existenţei sau inexistenţei unor încălcări ale reglementarilor legale aplicabile în
domeniul asigurărilor sociale de sănătate. Controalele operative sunt controale
neplanificate.
3.2.1 Obiectivele concrete urmărite, de regulă, se referă la verificarea
punctuală a respectării, de către entitatea controlată a obligaţiilor ce îi revin
conform prevederilor legale, verificarea conformităţii serviciilor prestate de
către furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale sau,
in cazul apariţiei unui pericol iminent, verificarea menţinerii/sistării activităţii
şi prestării serviciilor până la realizarea conformităţii, precum şi alte verificări
dispuse de şeful ierarhic potrivit limitelor de competenta.
3.2.2 Controlul operativ se caracterizează prin rapiditate, rigoare şi eficienţă şi
nu poate fi transformat, în lipsa unor constatări valorificabile, în control
tematic sau de alta natură. Controlul operativ poate fi însă inclus în controlul
tematic, prin adăugarea obiectivelor urmărite la tematica de bază.
3.2.3 Controlul operativ se dispune de Preşedintele CNAS sau de Preşedintele-
Director General al casei de asigurări de sănătate.
3.3. Controlul inopinat constă în verificarea punctuală a unei stări, situaţii sau
consecinţe, determinate de încălcarea directă de către entitatea controlată, a unei
reglementari care lezează interesele legitime ale unui partener din sistemul de
asigurări sociale de sănătate. Controalele inopinate sunt controale neplanificate.
3.3.1 Controlul inopinat este un control impus, de regulă, de o reclamaţie,
sesizare, petiţie provenită de la un partener din sistem, mass-media ori de la
alte autorităţi sau din dispoziţia Preşedintelui CNAS sau a preşedintelui –
director general, după caz.
3.3.2 Sunt considerate controale inopinate: controlul ţintă, controlul de
necesitate şi controlul de conformitate efectuate pentru stabilirea
corespondentei între conţinutul şi limitele documentelor prevăzute în actele
normative şi activitatea propriu-zisă a entităţii controlate.
3.4. Controlul tematic este controlul programat, cu obiective expres stabilite şi cu o
durată determinată, menit să asigure verificarea conformităţii cu normele aplicabile
în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Controalele tematice acoperă un număr
limitat de domenii din cele reglementate de legislaţia privind asigurările sociale de
sănătate.
3.4.1 Controlul tematic se execută pe baza planului anual de control al
structurilor de control şi se realizează, de regulă, de o echipă formată din
persoane cu specializări diferite pentru acoperirea întregii problematici supuse
acestei activităţi.
24
3.4.2 Entităţile controlate vor fi anunţate printr-o notificare scrisa cu privire la
acţiunea de control tematic ce urmează a fi întreprinsă, cu cel puţin 7 zile
calendaristice înainte de efectuarea acesteia.
3.4.3 Entităţilor controlate le vor fi aduse la cunoştinţă: perioada supusa
controlului, tematica de control precum şi perioada în care se va desfăşura
acţiunea şi li se va solicita desemnarea unor reprezentanţi, care pe toata durata
controlului, să răspundă solicitărilor echipei de control.
3.5. Activitatea de control, indiferent de scopul şi obiectivele stabilite şi de tipul de
control preconizat este supusă unor condiţionări şi limitări, determinate, în principal,
de:
a) competenţele stabilite prin actele normative de organizare şi funcţionare ale
CNAS şi caselor de asigurări de sănătate;
b) obligativitatea respectării principiilor ingerinţei minime în activitatea
entităţii controlate şi a prezumţiei de nevinovăţie a personalului care
acţionează în structurile de conducere sau de execuţie ale acesteia;
c) obiectul de activitate şi obiectul contractului sau obligaţia stabilită de lege
faţă de CNAS sau casa de asigurări de sănătate pentru entitatea controlată.
3.6. În cazul în care în acţiunile de control se constată fapte a căror cercetare nu este
de competenţa structurilor de control, echipele de control vor consemna cele
constatate şi vor sesiza autorităţile competente.
4. Efectuarea controlului. Etape de desfăşurare. Caracterizare generală
4.1. Activitatea de control se realizează în următoarele etape:
4.1.1 prezentarea iniţială, în cadrul căreia, unui reprezentant autorizat al entităţii
controlate, i se comunică:
a) echipa de control;
b) obiectivele avute in vedere;
c) perioada preconizată de desfăşurare, sub rezerva prelungirii acesteia din
motive obiective, în raport cu natura sau caracterul unor constatări care impun
o astfel de prelungire;
4.1.2 controlul propriu-zis care se execută prin verif
