Proiect Ordin pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara

Proiect Ordin pentru aprobarea utilizarii formularelor unice pe tara

CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
REFERAT DE APROBARE
Având în vedere:
- Art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în
cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G.
nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare
- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 416/428/2009, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009
Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr.
329/23.04.2008 pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special
care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate, necesare raportării activităţii
furnizorilor de servicii medicale îşi încetează valabilitatea.
Se impune elaborarea unui ordin pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe
ţară, fără regim special care includ şi desfăşurătoarele activităţilor realizate, necesare
raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale.
Anexăm formularele necesare raportării în vederea decontării serviciilor medicale
din asistenţa medicală primară, asistenţa medicală ambulatorie de specialitate,
asistenţa medicală din unităţi sanitare cu paturi, a serviciilor de îngrijiri medicale la
domiciliu, a serviciilor medicale de urgenţă şi de transport sanitar, precum şi a serviciilor
medicale de recuperare-reabilitare.
DIRECTOR GENERAL ADJUNCT,
Mihaela CONSTANTIN
DIRECTOR,
Victoria EREMIA
SEF SERVICIU
Ana Maria Georgescu
1
CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE
CABINET PREŞEDINTE
ORDIN NR. / .04.2009
pentru aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special,
necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale
Având în vedere:
- Referatul Direcţiei Generale Relaţii cu Furnizorii nr.
În temeiul prevederilor:
- Art. 281 alin. (2) din Titlul VIII – Asigurările sociale de sănătate al Legii nr. 95/2006 privind
reforma în domeniul sanitar şi art. 17 alin.(5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate aprobat prin H.G. nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare
- Art. 14 lit. d) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul
sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr.
1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare
- Ordinul ministrului sănătăţii publice şi preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de
Sănătate nr. 416/428/2009, pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a
Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de
asigurări sociale de sănătate pentru anul 2009
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Art. 1 (1) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special care
includ şi desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală
primară, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate
potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 1 a – 1 j ;
(2) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special care includ şi
desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală ambulatorie
de specialitate în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii
realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 2 a - 2 m;
(3) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special care includ şi
desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din unităţile sanitare cu paturi, în
vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate potrivit
contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 3 a – 3 j;
(4) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special care includ şi
desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii medicale de urgenţă şi
transport sanitar, în vederea decontării lunare şi trimestriale de către casele de asigurări de
sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform
anexelor nr. 4 a - 4 d ;
(5) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special care includ şi
desfăşurătoarele necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii de îngrijiri medicale la
2
domiciliu, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a activităţii realizate
potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform anexelor nr. 5 a - 5 b;
(6) Se aprobă utilizarea formularelor unice pe ţară, fără regim special care includ şi
desfăşurătoarele necesare raportării activităţii medicilor din asistenţa medicală de
recuperare-reabilitare a sănătăţii, în vederea decontării de către casele de asigurări de
sănătate a activităţii realizate potrivit contractului de furnizare de servicii medicale conform
anexei nr. 6 a - 6b;
(7) Formularele menţionate la alineatele (1) ÷ (6) se utilizează împreună cu
formularele tipizate de „Factură „ fără TVA.
Art. 2 (1) Anexele 1 – 6 a fac parte integrantă din prezentul Ordin.
(2) Formularele cuprinse în prezentul Ordin constituie modele tip.
Art. 3 Furnizorii de servicii medicale vor raporta serviciile medicale efectuate conform
contractelor de furnizare de servicii medicale în vederea decontării acestora de către casele
de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa Asigurărilor de Sănătate a
Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti şi de către Casa
Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, potrivit formularelor aprobate prin
prezentul Ordin.
Art. 4 (1) Formularele cuprinse în prezentul Ordin se vor completa separat pentru
asiguraţi, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru accidente de
muncă şi boli profesionale, pentru cazurile prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost
aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane, pentru persoanele titulare ale
cardului european de asigurări sociale de sănătate/beneficiari ai formularelor europene
emise în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 şi pentru cetăţenii statelor cu care
România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi
în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale pe teritoriul României de la
furnizori aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.
(2) La formularele menţionate la alin.(1) se vor ataşa, după caz:
a) lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor
medicale efectuate în cazul persoanelor cărora li s-a acordat asistenţă medicală pentru
accidente de muncă şi şi boli profesionale;
b) lista cuprinzand distinct pentru fiecare cod numeric personal (CNP) specificarea serviciilor
medicale acordate cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse
prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane;
c) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile
medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii
Europene, numele şi prenumele, data naşterii, numărul de identificare a instituţiei care a emis
cardul european de asigurări sociale de sănătate/formularul european emis în baza
Regulamentului CEE nr. 1.408/1971, numărul de identificare a cardului european de asigurări
sociale de sănătate în cazul persoanelor titulare ale cardului european de asigurări de
sănătate;
d) lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare,
serviciile medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara, numele şi
prenumele, data naşterii în cazul cetăţenilor statelor cu care România a încheiat acorduri,
înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii;
Art. 5 La data intrării în vigoare a prevederilor prezentului ordin se abrogă Ordinul
preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 329 din 23.04.2008 pentru
aprobarea utilizării formularelor unice pe ţară, fără regim special care includ şi
desfăşurătoarele activităţilor realizate, necesare raportării activităţii furnizorilor de servicii
medicale, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 394 şi 394 bis din 26 mai
2008.
3
Art. 6 Casele de asigurări de sănătate judeţene, a municipiului Bucureşti, Casa
Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii
Judecătoreşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor vor aduce la
îndeplinire prevederile prezentului Ordin.
Art. 7 Prezentul Ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
PRESEDINTE,
Irinel POPESCU
4
Aviz de legalitate
Direcţia Juridic Contencios
Şi Acorduri Internaţionale
Director,
Consilier juridic Liliana MIHAI
4
Anexa 1-a
Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale........................Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume prenume)
CNP medic de familie…………..………
I. LISTA ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI
Grupa de vârstă ……………….*)
Nr.
crt.
Numele
şi prenumele
asiguratului
Cod
numeric
personal
Adresa
asiguratului
Vârsta la
01.01.2009 *
Codul
categoriei
din care face
parte
asiguratul **
Data
înscrierii
pe listă
Data
ieşirii
de pe
listă
Semnătura
asiguratului sau
după caz a
aparţinătorului
legal sau a
reprezentantului
legal al instituţiei
tutelare
1
2
:
N
*) Grupa de vârstă se completează conform art. 1 alin. (2) lit. a) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul
nr. 416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru
privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de
sănătate pentru anul 2009. Pentru asiguraţii 0-1 an se va completa vârsta în luni la data înscrierii
pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b.
5
Anexa 1-a (continuare)
II. LISTA PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI
MINIMAL DE SERVICII MEDICALE
Nr.
crt.
Nume
şi prenume
Cod
numeric
personal
Adresa Vârsta la
01.01.2009
Data
înscrierii
pe listă
Data
ieşirii de
pe listă
Semnătura
persoanei sau
după caz a
aparţinătorului
legal
1
2
:
N
Notă:
1. Formularele din Anexa 1-a se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la
casa de asigurări de sănătate în vederea contractării, de către reprezentantul legal al furnizorului
de servicii medicale .
Formularele din Anexa 1-a vor fi raportate pe suport de hârtie şi în format electronic în cazul
contractelor încheiate de furnizori pentru medici nou veniţi şi numai în format electronic pentru
furnizorii care au avut contracte cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent.
Pe parcursul derulării contractului, listele se vor actualiza ori de câte ori apar modificări în
cuprinsul acestora, în funcţie de mişcarea lunară a asiguraţilor şi a persoanelor beneficiare ale
pachetului minimal de servicii medicale pe baza anexei 1-c) şi/sau în funcţie de comunicările
transmise de casele de asigurări de sănătate .
2. Datele din ambele liste se vor completa cu majuscule.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Validat de casa de asigurări
de sănătate
.............................................
Data: ..................................
6
Anexa 1-b
CODIFICAREA CATEGORIILOR DE ASIGURAŢI
CATEGORIA DIN CARE FACE PARTE ASIGURATUL COD
Copil în cadrul familiei 01
Copil încredinţat sau dat în plasament unui serviciu public specializat ori
unui organism privat autorizat
02*
Salariat 03
Pensionar pentru limită de vârstă 04
Pensionar de invaliditate 05*
Şomer sau beneficiar alocaţie de sprijin 06
Tineri cu vârsta 18-26 ani care sunt elevi, inclusiv absolvenţii de liceu, până
la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau
studenţi şi dacă nu realizează venituri din muncă
07
Persoane cu handicap cu vârsta de peste 18 ani, care nu realizează venituri 08
Soţ, soţie, părinţi fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane
asigurate
09
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul Lege nr. 118/1990,
republicat modificat prin O.G. 105/1999, aprobată prin Legea nr. 189/2000
10
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 44/1994 11
Persoane prevăzute la art. 3 alin.(1) lit.b ) din Legea nr. 341/2004 12
Pensionari cu venituri din pensii peste limita supusă impozitului pe venit 13
Persoane cu vârsta de peste 18 ani care fac parte din familii beneficiare de
ajutor social în baza Legii nr. 416/2001
14
Persoane ce execută o pedeapsă privativă de libertate sau arest preventiv 15
Liber profesionişti 16
Persoane care au dobândit calitatea de asigurat în baza contribuţiei la
asigurările de sănătate stabilite în raport cu venitul din agricultura
17
Persoane instituţionalizate în centre de îngrijire şi asistenţă care nu au medic
încadrat
18*
Persoane ale căror drepturi sunt stabilite prin Legea nr. 309/2002 19
Tinerii cu vârsta de până la 26 de ani care provin din sistemul de protecţie a
copilului şi nu realizează venituri din muncă sau nu sunt beneficiari de
ajutor social acordat în temeiul Legii nr. 416/2001 privind venitul minim
garantat, cu modificările şi completările ulterioare
20
Alte (ex. magistraţi-judecători, procurori, etc. ) 21
Femei însărcinate sau lăuze, dacă nu au nici un venit sau au venituri sub
salariul de bază minim brut pe ţară
22
Persoanele incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de
Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu
realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse
23
Persoane care sunt returnate sau expulzate ori sunt victime ale traficului de
persoane
24
Lucrători migranţi, cu domiciliul sau reşedinţa în România 25
Persoane cu venituri din chirii 26
Persoane cu venituri din dividende 27
Persoane cu venituri din drepturi de proprietate intelectuală 28
Persoane care realizează alte venituri impozabile reglementate de Legea nr.
571/2003 privind Codul Fiscal (art. 257 lit. f) din Legea nr. 95/2006, cu
modificările şi completările ulterioare)
29
Persoane care se asigură facultativ 30
Persoanele care se află în concediu pentru creşterea copilului până la 31
7
împlinirea vârstei de 2 ani şi în cazul copilului cu handicap, până la
împlinirea de către copil a vârstei de 3 ani
Persoanele asigurate potrivit art. 259 alin.(9 din Legea nr. 95/2006, cu
modificările şi completările ulterioare)
32
Străinii cărora li s-a acordat una dintre formele de protecţie stabilită de
Legea nr. 122/2006 privind azilul în România
33
* Pentru persoanele nou înscrise pe listă în aceste situaţii se vor ataşa la fişa medicală actele
doveditoare
8
Anexa 1-c
Casa de asigurări de sănătate
...................................................
Furnizorul de servicii medicale......................... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume prenume)
CNP medic de familie…………..………
I. MIŞCAREA LUNARĂ A ASIGURAŢILOR ÎNSCRIŞI PE LISTELE MEDICILOR DE
FAMILIE ÎN LUNA....................... ANUL...............
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr.
crt.
Numele
şi prenumele
asiguratului
Cod numeric
personal
Adresa
asiguratului
Vârsta la
01.01. 2009 *
Codul
categoriei
din care face
parte
asiguratul **
Data
înscrierii
pe listă
Data
ieşirii de
pe listă
Semnătura
asiguratului sau
după caz a
aparţinătorului
legal sau a
reprezentantului
legal al
instituţiei
tutelare
1
2
….
B. Recapitulaţia asiguraţilor înscrişi pe lista medicului de familie
Număr asiguraţi:
Grupa de vârstă
Rămaşi în
evidenţă la
sfârşitul lunii
precedente
Intrări Ieşiri
Rămaşi în
evidenţă la
sfârşitul lunii în
curs
1. 2. 3. 4. 5.
sub 1 an – total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în
plasament
1-4 ani – total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în
plasament
5 - 59 ani – total din care:
copii încredinţaţi sau daţi în
plasament
pensionari de invaliditate (care
nu au împlinit vârsta de
pensionare şi care au fost
pensionaţi din motive de boală)
60 ani şi peste – total din care:
persoane instituţionalizate în
centre de îngrijire şi asistenţă
fără medic încadrat
TOTAL
La grupa de vârstă 5-59 : totalul > nr. copiilor încredinţaţi sau daţi în plasament + nr.
pensionarilor de invaliditate
9
Anexa 1-c (continuare)
II. MIŞCAREA LUNARĂ A PERSOANELOR BENEFICIARE ALE PACHETULUI MINIMAL
DE SERVICII MEDICALE, ÎNSCRISE PE LISTELE MEDICILOR DE FAMILIE ÎN
LUNA....................... ANUL...............
A. Intrări/Ieşiri în/din listă
Nr.
crt.
Numele
şi prenumele
persoanei
beneficiare a
pachetului
minimal de
servicii
medicale
Cod numeric
personal Adresa Vârsta la 01.01. 2009 *)
Data
înscrierii
pe listă
Data
ieşirii de
pe listă
Semnătura
persoanei sau
după caz a
aparţinătorului
legal
1
2
….
B. Recapitulaţia persoanelor beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale înscrise pe lista
medicului de familie
Rămaşi în
evidenţă la
sfârşitul lunii
precedente
Intrări Ieşiri
Rămaşi în
evidenţă la
sfârşitul lunii în
curs
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului,
.................................................
Notă:
Mişcarea asiguraţilor pe grupe de vârstă se face anual, la data de 1 ianuarie, luând în considerare
vârsta împlinită la acea dată. Excepţie fac asiguraţii din grupa de vârstă sub 1 an, pentru care
trecerea în grupa de vârstă următoare se face în luna următoare împlinirii vârstei de 1 an.
*) Pentru asiguraţii sub 1 an se trece vârsta (număr luni) la data înscrierii pe listă.
**) Codul se completează conform nomenclatorului din anexa 1-b
1. Formularele din Anexa 1-c se întocmesc în câte două exemplare din care unul se depune la
casa de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în
primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare celei pentru care se face plata.
2. Datele din listă se vor completa cu majuscule.
10
Anexa 1-d
Casa de asigurări de sănătate
...................................................
Furnizorul de servicii medicale......................... Reprezentantul legal al furnizorului
Localitatea......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume prenume)
CNP medic de familie…………..………
DESFĂŞURĂTORUL
punctajului activităţii lunare a medicului de familie
LUNA....................... ANUL...............
1. Numărul de puncte „per capita”
Grupa de vârstă Nr.puncte/pers./a
n
Nr. pers.la sfârşitul lunii
precedente
Nr. puncte rezultat
(col.2 x col.3)
1 2 3 4
Sub 1 an 14,5
18,5
1-4 ani 12
16
10
13
5-59 ani
12,5
60 ani şi peste 12,5
14,5
TOTAL X
Număr puncte pentru calculul sumei cuvenite :
I.)
a) Dacă total col.4 mai mic de 23.000 --> Total col.4 = ..................
b) Dacă total col.4 este cuprins între 23.000 – 29.000 --> 23.000 + (Total col.4 -
23.000) x 0,75 = ...............
c) Dacă total col. 4 este cuprins între 29.001 – 35.000 --> 23.000 + (29.000-23.000) x 0,75 +
(Total col.4 - 29.000) x 0,50 = ...............
d) Dacă total col. 4 este de peste 35.000 --> 23.000 + (29.000 - 23.000) x 0,75 + (35.000 –
29.000) x 0,50 + (Total col.4 - 35.000) x 0,25 = ...............
e) Reducerea numărului de puncte “per capita” nu se aplică în următoarele situaţii:
- Pentru cabinetele medicale cărora li se aplică majorări ale punctelor „per capita”,
stabilite potrivit criteriilor de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se
desfăşoară activitatea, aprobate prin ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei
Naţionale de Asigurări de Sănătate;
Total col.4 = ..................
II.) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 31 din Contractul
cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de
sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificările şi completările
ulterioare:
- Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) =
..................
Anexa 1-d(continuare)
11
III ) Pentru medicii nou veniţi într-o localitate în condiţiile prevederilor art. 30 alin.(2) din
Contractul cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări
sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2009, cu modificările şi
completările ulterioare:
Numărul total de puncte rezultat conform pct.I, lit. a) sau b) sau c) sau d) sau e) = ..................
IV) Număr puncte pe lună ....................... = pct.I, lit.a)/12 luni ; pct. I, lit.b) /12 luni ; pct. I,
lit.c) /12 luni; pct. I, lit.d) /12 luni; pct. I, lit.e) /12 luni ; pct. II/12 luni sau pct. III/12 luni
2. Corecţia numărului de puncte „per capita” în raport cu gradul profesional şi cu
condiţiile în care se desfăşoară activitatea:
a) Pentru cabinete medicale, altele decât cele de la lit. b)
Din care :
Număr puncte "per
capita" pe lună
menţionat la pct. 1,
subpct. IV din
Desfăşurătorul
punctajului
activităţii lunare a
medicului de familie
(col. 1=col. 2+col.3)
Număr de
puncte "per
capita" pentru
cabinet (col.1 x
Nr. ore din lună
aferent
cabinet/Nr.total
ore din lună)
Număr de
puncte "per
capita" pentru
pct.lucru (col.1
x Nr.ore din
lună aferent pct.
lucru/Nr.total
ore din lună)
Condiţii în
care se
desfăşoară
activitatea
cabinetului
(col. 1x
procent de
majorare sau
col.2 x
procent de
majorare)
Condiţii în
care se
desfăşoară
activitatea
pct.de lucru
(col.3 x
procent de
majorare)
Majorarea /
diminuarea
numărului
de puncte
"per capita"
în funcţie de
gradul
profesional
(col.1 x
procent de
majorare/
diminuare)
Total număr
de puncte
lunar
(col.1+col.4
± col.6 sau
col.2 + col.3
+
col.4+col.5±
col.6)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
În situaţia cabinetelor cu mai multe puncte de lucru, tabelul se va adapta corespunzător
b) Pentru cabinetele medicale individuale care au un medic angajat cu contract individual de
muncă :
Din care :
Număr puncte
"per capita" pe
lună menţionat la
pct. 1, subpct. IV
din
Desfăşurătorul
punctajului
activităţii lunare
a medicului de
familie (col.
1=col. 2+col.3)
Număr de
puncte "per
capita"
pentru
cabinet
(col.1 x Nr.
ore din lună
aferent
cabinet/Nr.to
tal ore din
lună)
Număr de
puncte "per
capita"
pentru
pct.lucru
(col.1 x
Nr.ore din
lună aferent
pct.
lucru/Nr.tota
l ore din
lună)
Condiţii în care
se desfăşoară
activitatea
cabinetului
(col. 1x
procent de
majorare sau
col.2 x procent
de majorare)
Condiţii în
care se
desfăşoară
activitatea
pct.de lucru
(col.3 x
procent de
majorare)
Majorarea /
diminuarea
numărului
de puncte
"per capita"
în funcţie de
gradul
profesional
al medicului
titular*
Majorarea
/
diminuarea
numărului
de puncte
"per
capita" în
funcţie de
gradul
profesional
al
medicului
angajat**
Total
număr de
puncte
lunar
(col.1+co
l.4 ±
col.6 ±
col.7)
sau
(col.2 +
col.3 +
col.4+col
.5±
col.6±
col.7)
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Notă :
*) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului titular se aplică la un număr de puncte de până la 23.000
inclusiv;
**) corecţia în raport cu gradul profesional al medicului angajat/medicilor angajaţi se aplică pentru punctele
rezultate prin diferenţa între punctele din col.1 şi cele la care se aplică corecţia în raport cu gradul profesional al
medicului titular; (23.000 puncte )
3. Recapitulaţie punctaj pentru persoane înscrise pe listă în funcţie de perioada de
activitate
12
Număr de
zile
lucrătoare
ale lunii
Perioada de
întrerupere
(zile
lucrătoare)
Număr zile
lucrătoare luate
în calcul
(col.1-col.2)
Total puncte pe
lună
pct.2.lit. a) col.7
sau pct.2.lit.b)
col.8
Total puncte "per capita" luate în
calculul drepturilor
col.3
col.4 x -----------------
col.1
1. 2. 3. 4. 5.
Notă : Se completează pentru medicii cu liste proprii de asiguraţi care încep sau întrerup activitatea în cursul unei
luni.
4. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale de
bază
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
lună/consult./
cazuri
Nr. total de
puncte
1 2 3 4 = 2x3
1. Imunizări X X *)
2. Examen de bilanţ copii :
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15
- la 1 lună, la domiciliul copilului 15
- la 2 luni 8
- la 4 luni 8
- la 6 luni 8
- la 9 luni 8
- la 12 luni 8
- la 15 luni 6
- la 18 luni 6
3.Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de
medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea
tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din
evidenţă
40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de
familie, trimis şi confirmat de specialist
20/caz confirmat
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii X X **)
6. Controale periodice-epicriză de etapă pentru unele
afecţiuni care necesită dispensarizare :
- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz
- diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament
cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC 3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara
programului de lucru
10/consultaţie
TOTAL PACHET BAZA X
Precizări:
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul
pachetului de servicii medicale de bază
**) Se va trece pct. 6 col. 6 din Anexa 1-f
Notă:
Formularul de la punctul 4 : „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale
de bază “ va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical (exceptând imunizările, care se
raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările serviciilor medicale efectuate, pe cod numeric personal
(CNP)/cod de identificare;
Anexa 1-d(continuare)
13
5. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii
medicale
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. persoane
beneficiare/so
licitări/cazuri
Nr. total de
puncte
1 2 3 4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se
acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemoepidemic
:
- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună
3. Imunizări X X *)
4. Servicii de planificare familială 4/solicitare=per
soană
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei X X **)
TOTAL PACHET MINIMAL X
Precizări :
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul
pachetului minimal de servicii medicale ;
**) Se va trece pct. 6 col. 7 din Anexa 1-f
Notă:
Formularul de la punctul 5: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului minimal de servicii
medicale” va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical ( exceptând imunizările, care se
raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) raportările pe cod numeric personal (CNP) a serviciilor medicale
efectuate
6. Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigură facultativ
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. persoane
beneficiare/so
licitări/cazuri
Nr. total de
puncte
1 2 3 4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se
acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemoepidemic
:
- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună
3. Monitorizarea evoluţiei sarcinii X X *)
4. Imunizări X X **)
5. Servicii medicale curative 3 /solicitare
TOTAL PACHET SERVICII PENTRU
PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
X
Precizări :
*) Se va trece pct. 6 col. 8 din Anexa 1-f
**) Se va trece totalul din Anexa 1- e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul
pachetului de servicii medicale pentru persoanele care se asigură facultativ
Notă:
Formularul de la punctul 6 „ Punctajul pentru servicii medicale acordate în cadrul pachetului de servicii medicale
pentru persoanele care se asigură facultativ ‘’ va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare serviciu medical
Anexa 1-d(continuare)
( exceptând imunizările, care se raportează conform precizărilor de la Anexa 1-e) efectuat raportările pe cod de
identificare a persoanelor beneficiare a acestor servicii medicale
14
7. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de
asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic
European:
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. solicitări/
persoane
beneficiare/ca
zuri
Nr. total de
puncte
1 2 3 4 = 2x3
1. Servicii medicale pentru situaţiile de urgenţă, ce se
acordă în cabinetul medicului de familie, în cadrul
programului de lucru stabilit
6/solicitare
2. Supraveghere şi depistare de boli cu potenţial endemoepidemic
:
- depistare de boli cu potenţial endemo-epidemic 10/caz confirmat
- supravegherea bolilor cu potenţial endemo-epidemic 1/persoană/lună
3. Servicii medicale curative 3 /solicitare
TOTAL
Notă:
Formularul de la punctul 7: „ Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor (titulari de card european de
asigurări sociale de sănătate) din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European” va fi însoţit
de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile medicale acordate cu
specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, numele şi
prenumele, data naşterii, numele instituţiei care a emis cardul, codul de identificare al acestei instituţii
8. Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii
Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în
baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971 referitor la aplicarea regimurilor de securitate
socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care se
deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor
din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale
cu prevederi în domeniul sănătăţii:
Denumirea serviciului medical
Nr. puncte pe
serviciu sau pe
caz confirmat
Nr. persoane
beneficiare/
lună/consult./
cazuri
Nr. total de
puncte
1 2 3 4 = 2x3
1. Imunizări X X *)
2. Examen de bilanţ copii :
- la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15
- la 1 lună, la domiciliul copilului 15
- la 2 luni 8
- la 4 luni 8
- la 6 luni 8
- la 9 luni 8
- la 12 luni 8
- la 15 luni 6
- la 18 luni 6
3. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC confirmat de
medicul de specialitate, urmărirea şi aplicarea
tratamentului strict supravegheat, până la scoaterea din
evidenţă
40/lună
4. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de
familie, trimis şi confirmat de specialist
20/caz confirmat
15
5. Monitorizarea evoluţiei sarcinii şi lăuziei X X **)
6. Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele
afecţiuni care necesită dispensarizare :
- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz
- diabet zaharat tip II – pentru asiguraţii aflaţi în tratament
cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC 3/caz
7. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara
programului de lucru
10/consultaţie
TOTAL X
Precizări:
*) Se va trece totalul din Anexa 1-e cuprinzând desfăşurătorul de activitate pentru imunizările efectuate în cadrul
pachetului de servicii medicale de bază
**) Se va trece total pct. 6 col. 9 din Anexa 1-f
Notă:
Formularul de la punctul 8 : „Punctajul pentru servicii medicale acordate pacienţilor din statele membre ale Uniunii
Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971
referitor la aplicarea regimurilor de securitate socială salariaţilor, lucrătorilor independenţi şi membrilor familiilor acestora care
se deplasează în interiorul comunităţii, respectiv pentru servicii medicale acordate pacienţilor din alte state cu care România a
încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii“ se va completa distinct pentru:
- pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, beneficiari ai formularelor
europene emise în baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971;
- pacienţii din alte state cu care România a încheiat acorduri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în
domeniul sănătăţii
şi va fi însoţit de lista cuprinzând distinct pentru fiecare cod de identificare a persoanei beneficiare, serviciile
medicale acordate cu specificarea următoarelor informaţii: ţara – membră a Uniunii Europene, numele şi prenumele,
data naşterii, numele instituţiei care a emis formularul, codul de identificare al acestei instituţii;
9. TOTAL GENERAL PUNCTE PE SERVICIU = total col. 4 de la pct.4 + total
col.4 de la pct. 5 + total col. 4 de la pct. 6 + total col.4 de la pct. 7 + total col.4 de
la pct. 8
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularele din Anexa 1-d) se întocmesc în câte 2 exemplare din care unul se depune la casa de
asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în primele 7 zile
lucrătoare ale lunii următoare.
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-e
.....................................................................................................
Furnizor de servicii medicale........................................................... Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale
Localitate........................................................................................ .......................................................................................
Judeţ............................................................................................. Medic de familie..............................................................
( nume prenume)
CNP medic de familie…………………………………………..
C1 C2 C3 C4 C5 C6=(C4+C5)/(C2+C3)x100 C7=95xC2/100 C8=95xC3/100 C9=C4-C7 C10=C5-C8 C11 C12 **) C13=(C7+C8)*C11+(C9+C10)*C12
I. Imunizări conform programului
national de imunizari:
a) antituberculoasă
vaccin BCG 4 8
b) revaccinare BCG, după caz, după
verificarea cicatricei post primo
vaccinare
4 8
c) testare PPD 4 8
d) antihepatita B 4 8
e) antipoliomielitică VPO şi VPI 4 8
f) împotriva difteriei, tetanosului şi tusei
convulsive - DTP (sau DT la cazurile la
care vaccinarea DTP este
contraindicată)
4 8
g) antirujeolic şi antirujeolicăantirubeolică-
antiurliană 4 8
h) împotriva difteriei, tetanosului - DT
(revaccinare) 4 8
i) împotriva difteriei, tetanosului - la
adulti dT (revaccinare) 4 8
j) împotriva tetanosului - dT sau VTA 4 8
k) antirubeolica 4 8
II. antitetanos la gravide pentru profilaxia
tetanosului la nou-nascut 4 8
III. alte vaccinări in caz de necesitate,
stabilite prin ordin al ministrului sănătăţii,
inclusiv cele prevazute in cadrul
programelor nationale de sanatate
4 8
TOTAL
**) Dacă procentul realizat este sub 95% nu se completează coloanele 7-10 . În acest caz numarul total de puncte din col.13 va fi (C4+C5)xC11
Notă:
Nr. puncte/
imunizare
aferent la
95% din
imunizări
Nr. puncte/
imunizare
aferent la
peste 95%
din
imunizări
1. În cazul în care forma de prezentare a vaccinurilor include mai multe tipuri de vaccin nominalizate mai sus şi care necesită o singură inoculare, acestea se raportează o singură dată (inocularea respectivă) cu o
notă explicativă care să cuprindă tipurile de vaccin administrate în inocularea respectivă şi cu confirmarea directiei de sănătate publică
DESFĂŞURĂTOR DE ACTIVITATE PENTRU IMUNIZĂRI ÎN CADRUL PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE DE BAZĂ / PACHETULUI MINIMAL DE SERVICII
MEDICALE/PACHETULUI DE SERVICII MEDICALE PENTRU PERSOANELE CARE SE ASIGURĂ FACULTATIV
Total persoane
catagrafiate din: * Nr. imunizări egal cu 95%
Nr.total puncte pe luna
PENTRU LUNA ………………………….
Nr. imunizări ce depasesc
95%
lista
proprie
Procent realizat de
imunizări **
Total persoane
imunizate din:
lista
proprie lista proprie
2. Formularul se va completa separat pentru fiecare pachet de servicii medicale( pachet de servicii medicale de bază ; pachet minimal de servicii medicale ; pachet de servicii medicale pentru persoanele care se
asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru pacientii din alte state cu care Romania
a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii;
şcoli şcoli şcoli şcoli
*) Reprezintă asiguraţii de pe lista proprie + pers. neînscrise pe lista proprie dar repartizate de către DSP medicului de familie pt efectuarea imunizărilor rilor în şcoli conformar t. 1 alin. 3) lit.a din Anexa 2 la Ordinul nr.
416/428/2009
Denumirea serviciului medical
lista
proprie
16
Formularul va fi insotit de lista cuprinzand raportarile nominale si pe cod numeric personal (CNP) a vaccinarilor efectuate, avizată de directia de sănătate publică;
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
..............................................………….................
Reprezentantul legal al furnizorului
Formularul se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie pentru fiecare pachet de servicii medicale ( pachet de servicii medicale de bază + pachet minimal de servicii medicale+pachet de servicii
medicale pentru persoanele care se asigură facultativ), pentru pacientii din statele membre ale UE/SEE, beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului CEE nr. 1408/1971, respectiv pentru
pacientii din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului de
servicii medicale în primele 7zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
16
Casa de asigurări de sănătate Anexa 1-f
............................................................................. Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale............................. ...................................................................
Localitate.............................................................. Medic de familie......................................
Judeţ..................................................................... ( nume prenume)
CNP medic de familie………………………..
DESFĂŞURĂTOR ZILNIC DE ACTIVITATE PENTRU SERVICII MEDICALE * LUNA …………………
Număr servicii pe zi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
1 2 3 4 5=3x4
1. Examen de bilanţ copii:
la externarea din maternitate la domiciliul copilului 15
la 1 luna, la domiciliul copilului 15
la 2 luni 8
la 4 luni 8
la 6 luni 8
la 9 luni 8
la 12 luni 8
la 15 luni 6
la 18 luni 6
2. Luarea în evidenţă a bolnavului TBC, urmărirea şi
aplicarea tratamentului strict supravegheat, până la
scoaterea din evidenţă
40/luna
3. Bolnav TBC nou, descoperit activ de medicul de
familie 20/caz**
4. Controale periodice - epicriză de etapă pentru unele
afecţiuni care necesită dispensarizare:
- insuficienţă cardiacă cronică clasa III şi IV (NIHA) 3/caz
- diabet zaharat tip II - pentru asiguraţii aflaţi în
tratament cu antidiabetice orale
5/caz
- HTA cu AVC 3/caz
5. Consultaţii la domiciliul asiguraţilor în afara
programului de lucru
10/consultaţie
Nr. total
puncte pe
lună
Denumirea serviciului medical
Total
servicii pe
lună
Nr. puncte pe
serviciu sau pe
caz confirmat
Anexa 1-f
(continuare)
6. Monitorizarea evolutiei sarcinii si
lauziei
Numar
persoane
asigurate din
lista proprie
consultate
Numar
persoane
consultate in
cadrul
pachetului
minimal
Numar persoane
consultate în cadrul
pachetului de servicii
medicale pentru
persoanele care se
asigura facultativ
Numar persoane
consultate în cadrul
serviciilor acordate
categoriilor de
persoane prevăzute la
Nota 1, pct. 2, pct. 3
din Anexa nr. 1 la
Ord.416/428/2009
Nr. puncte
Nr. total
puncte pe
lună -
pachet
bază
Nr. total
puncte pe
lună -
pachet
minimal
Nr. total puncte
pe lună - pachet
de servicii
medicale pentru
persoanele care
se asigura
facultativ
Nr. total puncte pe lună
- servicii acordate
categoriilor de
persoane prevăzute la
Nota 1, pct. 2, pct. 3
din Anexa nr. 1 la
Ord.416/428/2009
0 1 2 3 4 5 6=1x5 7=2x5 8=3x5 9=4x5
Luarea în evidentă in primul trimestru 10
Supravegherea:
luna a 3-a 8
luna a 4-a 8
luna a 5-a 8
luna a 6-a 8
luna a 7-a 8
luna a 8-a 8
luna a 9-a inclusiv 8
Urmărirea lehuzei:
- la externarea din maternitate - la
domiciliu 8
- la 4 săptămâni de la nastere 8
Total pct.8
TOTAL GENERAL x
* Se completează şi se ataşează la factura lunară prezentată casei de asigurări de sănătate de către fiecare medic de familie
** Se acordă pe caz trimis la medicul specialist şi confirmat de acesta
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
…………………………………………………………….
Nota: Formularul din Anexa 1-f se întocmeşte în două exemplare de către medicul de familie, din care unul se depune la CAS de către reprezentantul legal al furnizorului primele 7 zile de servicii medicale în
primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare, ca anexă la factura lunară;
Reprezentantul legal al furnizorului
18
19
Anexa 1-g
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia punctajului în asistenţa medicală primară
trimestrul ............ pentru stabilirea valorii definitive a punctului
Număr puncte1) pe trimestru
Luna Total puncte1) "per capita"
ajustate luate în calculul
drepturilor *
Puncte1) pentru
servicii medicale ***
1 2 3
I.
II.
III.
TOTAL
Nr. puncte1) raportate în
plus sau în minus **
1) Punctele raportate vor avea obligatoriu două zecimale, chiar dacă cifrele existente după virgulă sunt 0
* Se va trece total Col. 7 din tabelul de la pct. 2 lit. a) sau total Col. 8 din tabelul de la pct.2 lit. b) sau total
Col. 5 din tabelul de la pct. 3 după caz, cuprinse în Anexa 1-d)
** Se va trece cu plus numărul de puncte omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcat pentru fiecare
trimestru după caz); se va trece cu minus numărul de puncte raportate eronat în plus într-un trimestru anterior
(defalcat pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de puncte raportată.
*** Se va trece totalul general puncte pe serviciu de la punctul 9 din Anexa 1-d)
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
MANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII
………………………………………….. ……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă: Formularul din Anexa 1-g se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de
sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data
de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
20
Anexa 1-h
Casa de Asigurări de Sănătate
.................................................
Sumele aferente veniturilor medicilor de familie nou veniţi într-o localitate şi sumele aferente
administrării şi funcţionării acestor cabinete
Număr de
zile
lucrătoare
ale lunii
Număr
zile
lucrate
Venit
lunar *
Suma pentru chelt.
de administrare şi
funcţionare a
cabinetului **
col.3 x 1,5
Total sume luate
în calculul
drepturilor
(col.3 +col.4) x
col.2./col.1
1. 2. 3. 4. 5.
Pentru întreaga lună lucrată col.2/col.1 = 1
* Conform art. 30 alin.1) lit. a) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale
în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr.
1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare
** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr.
1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
MANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII
………………………………………….. ……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă:
Formularul din Anexa 1-h se întocmeşte de casa de asigurări de sănătate într-un singur exemplar
pentru fiecare medic de familie nou venit şi stă la baza completării Anexei 1-i
21
Anexa 1-i
Casa de asigurări de sănătate
.................................................
Raportare trimestrială a caselor de asigurări
de sănătate către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate
Situaţia cheltuielilor cu medicii nou veniţi într-o localitate, trimestrul.......
Luna Număr
medici
Cheltuieli de
personal*
Sume pentru cheltuieli de
administrare şi funcţionare
a cabinetului**
Total sume
1. 2. 3. 4. 5=3+4
TOTAL
Sume raportate în
plus sau in minus
***
* Cheltuielile de personal reprezintă un venit echivalent cu media între salariul maxim şi cel minim
prevăzut în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările
prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. d) pct. 1 din Anexa nr. 2 la Ordinul nr. 416/428/2009 pentru
aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind condiţiile acordării
asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009.
** Conform art. 30 alin.1), lit. b) din Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei
medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru anul 2009, aprobat prin H.G. nr.
1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare
*** Se vor trece cu plus sumele omise la raportare într-un trimestru anterior (defalcate pentru fiecare
trimestru după caz); se vor trece cu minus sumele raportate eronat în plus într-un trimestru anterior
(defalcate pentru fiecare trimestru după caz).
Se va da notă explicativă pentru fiecare diferenţă de sumă raportată.
PREŞEDINTE - DIRECTOR GENERAL,
………………………………………….
DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI DIRECTOR EXECUTIV AL DIRECŢIEI
MANAGEMENT ŞI ECONOMICĂ RELAŢII CU FURNIZORII
………………………………………….. ……………………………………………
Întocmit,
…………………………
Notă: Formularul din Anexa 1-i se întocmeşte în 2 exemplare de către casele de asigurări de
sănătate din care un exemplar se înaintează Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, până la data
de 15 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru.
Se va trece în clar numele semnatarilor.
22
Anexa 1-j
Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume, prenume)
CNP medic de familie…………..………
FORMULARUL ACTIVITĂŢII LUNARE A MEDICULUI DE FAMILIE NOU VENIT*
LUNA………………ANUL……………….
Număr zile lucrătoare din luna………… Număr zile lucrate de medicul de familie nou
venit
*) pentru medicii de familie nou-veniţi într-o localitate, care pentru o perioadă de maximum 3 luni
au încheiate convenţii de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate, în baza
cărora beneficiază de venituri în conformitate cu art. 30 alin.(1) din Contractul-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru
anul 2009, aprobat prin H.G. nr. 1.714/2008, cu modificările şi completările ulterioare
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularul din Anexa 1-j se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa
de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în
primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
23
Anexa 1-k
Casa de asigurări de sănătate
…………………………………
Furnizorul de servicii medicale........................ Reprezentantul legal al furnizorului
Localitate......................………. ...............................................................
Judeţ......................................... Medic de familie......................................
(nume, prenume)
CNP medic de familie…………..………
DESFĂŞURĂTORUL SERVICIILOR MEDICALE INCLUSE ÎN PLATA “ PER CAPITA”
LUNA………………ANUL……………….
Denumirea serviciului medical*) Număr servicii medicale Nr. CNP –uri beneficiare
*) Serviciile medicale nominalizate la art. 1 alin.(2) lit. e) din Anexa nr. 2 la Ordinul nr.
416/428/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru privind
condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului asigurărilor sociale de sănătate pentru
anul 2009.
Răspundem de realitatea şi exactitatea datelor
Reprezentantul legal al furnizorului
..................................
Notă: Formularul din Anexa 1-k se întocmeşte în două exemplare din care unul se depune la casa
de asigurări de sănătate, de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale în
primele 7 zile lucrătoare ale lunii următoare.
Anexa 2-a
Casa de asigurări de sănătate......................................................... Reprezentantul legal al furnizorului
Furnizorul de servicii medicale....................................................... ...................................................................
Localitatea...................................................................................... Medic de specialitate……………………………
Judeţul ............................................................................................. (nume prenume)
CNP medic de specialitate…………………….
LUNA........................................... ANUL......................
Specialitatea* ........................... Număr consultatii pe zi
Pachet de servicii medicale de baza 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
C1 C2 C3
C4 C5 C6 = C4 x C5
A. Consultatii: X
1 Consultaţii iniţiale total, din care: X
- Copii cu varsta 0-1an
- Copii cu varsta 1-5 ani
- Adulţi şi copii peste 5 ani
- Consultaţia pentru acupunctură, homeopatie şi fitoterapie
2 Consultaţii de control total, din care: X
- Copii cu varsta 0-1an
- Copii cu varsta 1-5 ani
- Adulţi şi copi