Anestezia este o parte foarte importantă a unei operații. Viața unui pacient care ajunge pe masa de operație se află atât în mâna chirurgilor, cât și în mâna anesteziștilor, în egală măsură. Atunci când chirurgii decid ce anastomoze să facă, cum să realizeze mai repede hemostaza (oprirea sângerării) sau cât de mult să excizeze din țesutul bolnav, anesteziștii decid când este momentul să intubeze un pacient care se degradează intraoperator, cum să îi susțină funcțiile vitale și cum să facă astfel încât pacientul să nu simtă durerea chirurgicală.

Diversele tipuri de anestezii se practică în primul rând în funcție de starea în care se află pacientul, apoi în funcție de intervenția chirurgicală ce urmează a fi realizată.

Vom detalia pe scurt ce presupune fiecare tip de anestezie și care este indicația anesteziilor în general.

 

Rahianestezia

 

Rahianestezia se indică în cazul pacienților stabili hemodinamic, dacă intervenția chirurgicală urmează să aibă loc sub nivel ombilical. Câteva exemple de astfel de intervenții chirurgicale includ apendicectomia, excizia unui chist ovarian, herniile inghinale sau femurale și uneori chiar herniile ombilicale, operațiile de excizie a varicelor sau a trombilor din arterele mari ale membrelor inferioare (trombendarterectomie).

Rahianestezia poate fi realizată de urgență sau pentru intervențiile elective, doar după obținerea acordului pacientului. Intervențiile laparoscopice se realizează mai rar cu rahianestezie, din cauza faptului că laparoscopia presupune umflarea cu aer a cavității abdominale, ceea ce afectează respirația, nelăsând diafragmul să coboare în timpul inspirului. De aceea, pentru acest tip de intervenții se folosește anestezia generală, care presupune insuflarea aerului în plămânii pacientului cu ajutorul aparatelor de ventilație automată.

Refuzul pacientului reprezintă o contraindicație absolută a rahianesteziei. Alte contraindicații sunt anumite boli cardiace, precum stenoza aortică sau mitrală strânse, predispoziție la sângerare (observată doar după realizarea testelor de coagulare), trauma cerebrală, operații majore sau care se prelungesc mai mult decât timpul de acțiune al anestezicului.

Rahianestezia se realizează prin introducerea unui ac în spațiul subarahnoidian (care învelește măduva spinării) de la nivelul coloanei vertebrale lombare. Acul se poate introduce la nivelul vertebrelor L4-L5 (cel mai des) sau L3-L4 (mai rar), unde măduva spinării nu mai există sub forma unui cordon, ci s-a ramificat în nervi spinali ce formează „coada de cal”. Nervii plutesc liberi în lichidul cefalorahidian, astfel încât nu există pericolul de a-i perfora cu acul, care alunecă pe marginea nervilor dacă îi atinge. Cu cât acul folosit este mai mic, cu atât se pierde mai puțin lichid cefalorahidian în timpul manevrei și există mai puține șanse să apară cefaleea ca reacție adversă a rahianesteziei. Substanța folosită în rahianestezie este un anestezic local ce se depune gravitațional în spațiul injectat, astfel că poziționarea pacientului în timpul sau imediat după realizarea manevrei poate realiza anestezie predominant selectivă pe membrul afectat. Se pot folosi și alte anestezice locale, cu durate diferite de acțiune, dar sunt mai rar injectate la noi în țară. Rahianestezia cu marcaină (bupivacaină) are o durată de acțiune între 90 și 120 de minute, iar în combinație cu epinefrina poate ajunge la 150 de minute. Totuși, durata de acțiune depinde de rata de metabolizare a fiecărui pacient în parte și de cantitatea de anestezic injectată. După finalizarea intervenției chirurgicale, pacienții nu trebuie să se alimenteze sau să bea apă dacă anestezia nu a trecut. De asemenea, ei sunt sfătuiți să nu ridice capul, pentru a preîntâmpina apariția cefaleei.

 

Anestezia generală

 

Anestezia generală se realizează la pacienții care suferă intervenții chirurgicale mai sus de ombilic, intervenții laparoscopice, prezintă instabilitate hemodinamică sau refuză rahianestezia. Anestezia generală are trei componente care trebuie echilibrate pe tot parcursul operației pentru siguranța și confortul pacientului: sedare, analgezie și curarizare (paralizare). Sedarea se realizează cu ajutorul benzodiazepinelor și produce pierderea conștienței și amnezie perioperatorie. Pacientul trebuie sedat bine pe tot parcursul intervenției astfel încât acesta să nu se trezească în timpul operației, dar sedarea nu trebuie să fie atât de profundă încât să realizeze un stop cardiac. Analgezia se realizează cu medicamente opioide și are ca scop împiedicarea senzației de durere apărută în urma stimulului chirurgical. În timpul operației există anumiți indicatori pentru dezvoltarea senzației de durere, precum creșterea pulsului și a tensiunii sau transpirații reci. Cu toate acestea, aceste semne nu indică tot timpul lipsa sa insuficiența analgeziei și trebuie interpretate în contextul clinic. Curarizarea presupune administrarea unui paralizant al musculaturii striate pentru a preîntâmpina mișcările reziduale din timpul operației, ce pot compromite actul operator. Curarizarea paralizează și diafragmul și ceilalți mușchi respiratori, de aceea pacientul trebuie intubat și ventilat mecanic pentru a păstra oxigenarea. La finalul intervenției, dacă pacientul este sub efectul curarizantelor, se pot administra substanțe ce antagonizează acest efect și stimulează respirația.

Intubația oro-traheală este o manevră esențială în anestezia generală, dar poate fi înlocuită de plasarea unei măști laringiene (care etanșeizează laringele și conectează aparatul de ventilație la căile respiratorii ale pacientului). Intubația se realizează doar atunci când pacientul este adormit și curarizat, cu ajutorul unui laringoscop și al sondelor de intubație, de dimensiuni diferite pentru fiecare pacient. În funcție de conformația anatomică a pacienților, intubația poate fi o manevră simplă sau foarte dificilă. Videolaringoscopul poate veni în ajutorul medicilor care realizează o intubație dificilă. Există situații când intubația se poate face cu ajutorul unor sonde asemănătoare, introduse prin nas, nu prin cavitatea bucală. De asemenea, în chirurgia toracică plămânii pot fi intubați selectiv, pentru a lăsa la dispoziția chirurgilor plămânul care trebuie operat.

Pe tot parcursul anesteziei generale, medicul anestezist trebuie să țină cont de diversele particularități ale pacientului și să administreze substanțele cele mai potrivite pentru fiecare caz în parte. Există pacienți la care se contraindică administrarea anestezicelor inhalatorii, precum sevofluran, care pot acutiza o insuficiență hepatică cronică sau cresc presiunea intracranian, fiind contraindicate în trauma craniană și în patologia cerebrală în general. În aceste cazuri se preferă realizarea anesteziei intravenoase totale (TIVA) cu menținerea unei infuzii de substanță care să mențină un nivel sangvin adecvat al anestezicului în timpul operației. Postoperator, după o anestezie generală, pacientul trebuie ținut sub supraveghere câteva ore, până la trezirea completă, pentru a preveni complicațiile apărute în urma anesteziei reziduale. 

 

Blocurile loco-regionale

 

Blocurile loco-regionale reprezintă o tehnică anestezică ce presupune amorțirea doar a porțiunii corpului sau membrelor ce urmează a fi operată. Se realizează prin injectarea unui anestezic local sub control ecografic sau cu ajutorul unui stimulator electric conectat la ac, ce permite evidențierea nervilor atinși, în urma observării contracțiilor mușchilor controlați de respectivul nerv. Se pot bloca diverși nervi, cel mai des nervul axilar, sciatic, femural. Blocurile loco-regionale pot fi folosite și în scop terapeutic, pentru creșterea vascularizației în cazul anumitor patologii, sau în scop paliativ, pentru combaterea durerii din bolile terminale. Tehnica presupune multă îndemânare și este mult mai confortabilă pentru pacient decât rahianestezia sau anestezia generală, putând scoate din încurcătură pacienții pentru care anestezia generală presupune riscuri vitale. Cu toate acestea, nici această tehnică a blocurilor loco-regionale nu este lipsită de riscuri, injectarea anestezicului intravascular ducând la complicații care pot deveni fatale pentru pacient, deși aceste accidente nu se întâmplă în mod normal. Durata blocului regional este mult mai mare decât a rahianesteziei, putând atinge și 12 ore, conferind în acest fel și analgezie postoperatorie.

Ultimul update: 23 octombrie 2018

Specialist:

Otilia Reguș-Seserman

Otilia Reguș-Seserman este medic rezident ATI și jurnalist în domeniul sănătății.